因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)

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    如果与心动过速、抗生药物不矛盾的话，可否口服氨茶碱类平喘；口服兰苏等化粘痰药，以解决近期喘憋加重问题。仅供参考。                                                    江苏省医学会    陈庆堂

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     钟院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》著作第636页中指出，近期发展新型哮喘治疗药物至少有以下三个方向：（一）改进现有的各类药物………。        本人认为现有的吸入用皮质类固醇、长效或短效β2受体激动剂、抗胆碱药，加上合理应用茶碱类、白三烯拮抗剂、粘痰溶解剂可以有效控制气道慢性炎症、扩张支气管和排除气道分泌物而改善肺功能的。但象本例一样的许多患者，为什么病情越来越重，直至现在的难以控制呢？主要原因可能是使用方法问题。我们有必要改进现有药物的使用方法。        我们用创制的系列药粉吸入器，仍然吸用现有的粉雾剂，能达到3～5分钟，缓解哮喘症状。然后过15～30分钟吸入长效糖皮质激素（或舒利迭）。必要时加用思力华、口服茶碱类、粘痰溶解药，经许多例临床观察，疗效显著。         因此，建议本例先吸入沙丁胺醇粉雾剂，半小时后吸入舒利迭，必要时吸入思力华，口服顺尔宁、茶碱、兰苏，可有效控制哮喘症状。同时，必要时，按药敏结果及时抗感染。仅供参考。                    江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-21 18:32:41编辑过]

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    本例典型，第三部分资料分析归纳的好，实事求是，对我们今后研究哮喘工作具有重要意义！         1、会员朋友对哮喘的诊断比较一致。同时对鉴别内容也较全面，尤其对胃食管反流有了认识。         2、协和医院是我国一流医院，也是国际公认的一流医院，其诊治水平可能从某些侧面反映的就是国际上的最高水平。欧美国家报道能达到GINA所定义的哮喘控制的患者仅占5％。本例比入院时有所控制，这是事实。         3、楼上老师提出“不知为何信必可都保与舒利迭同用？”此问题提得好，很有普遍意义。我也以为是否过量了？以前也为此事查找很多资料，只找到《哮喘手册》第132页中有一个表14-4，准纳器沉积率14％，都保沉积率30％，如果将14＋30＝44（％），与正常药物最佳有效浓度80％左右，差距还大着呢？         不过，我们反复研究认为，按说明书去吸药，可能低于14％；如果将都保往嘴里伸进入2厘米左右，口唇堵侧面两个进气口，从其底层6个小孔（每孔直径约1毫米）中药粉可吸入，可能超过30％。      我们新型药粉吸入器与其对接，也是堵住两侧孔，并剔除赋形剂，吸入率达80％左右，所以效果很好！         上述内容仅供参考！                                    江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-22 23:52:42编辑过]

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     国内有很多“大佬级”医院，但在国际上得到公认为一流医院的可能不多，协和医院提供的病例具有一定代表性。         协和医院有“三宝”，其中病案管理就是一宝。坛主组织讨论，开始未公布胸部视触叩听，是提问的策略，其实病史＋体征＝可以诊断哮喘了，说明了“四诊”对哮喘诊断的重要性，此为典型之二。      第三次资料中还有“诊断”的讨论。确实还有很多可讨论之处，例如，出院时应作疗效评估，除患者自觉有所好转，活动耐量有所好转，抗感染后好转，如果在最后做一次肺功能，与入院时，与住院期间作些对比，以疗效证明诊断可能更好，此为典型之三。         所有的“最好药”几乎全上了，干粉剂、气雾剂、雾化剂齐上阵，信必可、普米克令舒、500微克氟替卡松“总动员”，结果三级医院的“出院标准”患者返回家乡可能是一级医院的“入院标准。”还有什么“杀手锏”可作选择？         上述仅供参考，请批评指正！                                                          江苏省医学会   陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-25 0:59:24编辑过]

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     在2006年中国哮喘联盟长沙会议上，联盟领导号召我们走中国特色的防治哮喘之路，争取2年时间对防治哮喘有所突破！我们已做到了。因此，我们防治哮喘的战略思想应是走中国特色的道路。         几年来，我们不断研究药粉吸入器的吸入率，为寻找治疗哮喘新药的科研提供可靠工具，为临床、教学提供简易有效器具，作为战役思想来实施。              眼见不少哮喘患者生命垂危，不少男主人、女主人含泪离世！人亡家破！因此，我们对每位患者的治疗，注重战术思想，通过拼命学习钟院士等专家的多部著作，以我国哮喘防治指南为基本功，针对每一症状要能解释为什么这样治？用什么药？先治什么？大概什么时间奏效，基本上心中有数。所以，许多病人很快见效，2～3天后降阶梯治疗，特别是应重视β受体功能下调！         建议研究本例的诊治问题，以本例为转折点，达到完全控制哮喘，而医药费用有望只是本例住院期间的20％左右。有望达到比治疗感冒还可能心中有数！有望达到能在广大农村普遍推广。          上述仅供参考，请批评指正！                                        江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-25 12:11:00编辑过]

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     防治哮喘的用药情况，本人已在2010年第10期病例讨论中部分述及，请各位老师指正，谢谢！                                                                                                      江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-25 12:23:03编辑过]

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    在《哮喘手册》第99页中指出：哮喘急性发作的治疗，要点：1、首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价。2、急性发作的治疗目标包括快速缓解气道阻塞……。3、……。4、反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗……。5、……。         在2008年版我国“指南”中也指出，“除氧疗外，应重复使用速效β2-受体激动剂，……”         我们以前接诊急性发作哮喘患者时，明确诊断后，先给2喷万托林吸入，若15分钟未见缓解，可能再喷，尽快见缓解。现在用新型药粉吸入器吸入沙丁胺醇粉雾剂0.4毫克，一般3～6分钟就缓解症状，又有利于大量排除痰液或粘痰栓，更畅通呼吸道，然后过15～30分钟，再吸入舒利迭或信必可，吸入量会稍多些。现在用新型药粉吸入器吸入上述两种药中的一种，由于吸入率80％以上，效果很好。     必要时，再用新型药粉吸入器吸入抗胆碱类药，吸入率80％以上，因体内排除慢，为避免副作用，可2～3天用一次。     上述几种药有协同或相加作用，各种药可减量或减少使用次数。     上述内容仅供参考，请批评指正！                                                江苏省医学会   陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-26 22:54:38编辑过]

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     2008年3月在《中华结核和呼吸杂志》第3期第163页上，林江涛老师发表的文章中指出：“近年我国开展了一些多中心临床研究，研究的结果对‘指南’的修订具有一定的参考价值。如哮喘急性发作期全身应用激素指征和剂量的研究；……吸入激素联合口服茶碱的临床研究等。”         我们感到本例在用速效β激动剂缓解症状后，吸入激素联合口服茶碱可能疗效会好。         我们设计的新型药粉吸入器吸入率较高，如有厂家将长效糖皮质激素分装在胶囊里，与我们新型药粉吸入器配套使用，疗效可能较好，适合更多的患者使用。      以上仅供参考！           江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-27 22:50:12编辑过]

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    本例三次公布病例资料，最后还有专家点评，有始有终，非常感谢坛主、病例提供老师认真负责的工作精神，为我们创造了很好的学习机会。        本例有多处与以往讨论病例不一样的，例如，重视拍背引流，装置使用等。我对这几点有同感，别小看拍背引流，当患者痰栓卡在支气管时，可能致命，拍背后移动了痰栓，得救了。        目前治疗哮喘以吸入为主，如何将药粉送入气道，药粉吸入装置不可少。特别是治哮喘的好药有了，足以有效控制哮喘。但是因为某些装置结构不符合流体动力学原理，药粉吸入率很低很低，疗效只有5％左右不奇怪；有的公司将其装置解剖图明明白白标出，大量印刷发出，几乎在呼吸科都可见，如果还看不懂，人家可能会说“傻得太可爱！！！”，也太遗憾！     因此说，吸入装置问题，可能是目前决定疗效的首要问题，是走中国特色道路的关键问题！        如果说，现在的疗效已达到80％左右。那还有什么中国特色可创造！     本人参加学术讨论，仅表达学术观点，表示个人支持网站讨论！有几个问题请容后续，请各位老师批评指正！                                                                             江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-30 12:21:21编辑过]

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    某大城市财政局长说，中、小、大学校长盖校舍是盖二、三层，然而盖宿舍楼盖二、三十层；医院院长盖病房大楼二、三十层，而盖职工宿舍二、三层，傻得真可爱！有人说，医院院长以病人为中心不错呀，本院职工累病了，也可住院呀！占此帖一角，请见谅！        有的大公司把该说明赋形剂问题都说清楚，该给看的问题都给看了，不阴瞒，很坦诚，他们的工作人员都很真诚，待人热情，对我们的工作很支持，贡献确实很大。平时我用他们公司产品也很多，不过是用新药粉吸入器吸用，效果很好！     希望今后更好地团结，更加努力，共同为防治哮喘工作作贡献！                               江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-30 15:06:00编辑过]