发热、胸痛20余天,咳嗽、咳痰半月
病例编号:201104
本期坛主: 山东省立医院呼吸科 姜淑娟主任医师
病例提供: 山东省立医院呼吸科 姜淑娟主任医师
病例摘要(第一部分)
男性,31岁,放射科医师,汉族
主诉:发热、胸痛20余天,咳嗽、咳痰半月
现病史:
患者20余天前“牙龈肿痛”后出现发热,体温最高可达39.6℃,伴头痛和全身肌肉酸痛;继之出现双侧胸痛,为持续性,深呼吸时加重;无咳嗽咳痰,无畏寒寒战等不适。自服“阿莫西林、大青叶、尼美舒利”等药物,体温仍波动于37-38.5 ℃,胸痛亦无缓解。约半月前,患者右耳出现一过性脓性分泌物,伴听力下降,经治疗后(具体不详)缓解;继之出现咳嗽,咳痰,为少量黄痰,痰中带少量血丝,无胸闷,仍有发热、胸痛。于当地医院行胸片检查示“双下肺浸润影”,遂给予“左氧佛沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑”等治疗12天,症状无好转,遂到北京某医院,给予“莫西沙星、奥司他韦”治疗5天,症状仍无好转;同时行支气管肺泡灌洗,仍未明确诊断。我院门诊以“双肺多发结节病变”收入院。
自发病以来,患者食欲减退,睡眠可,大小便无异常,体重下降约4公斤。
既往史:体健。(起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。)
体格检查:
T38.1℃,P100次/分,R 23次/分,Bp119/75mm/Hg,SpO297%。心、肺、腹部等查体未见阳性体征。
外院辅助检查:
2011.2.26: 血Rt:WBC 12.38X109/L,N 59.7%,E 14.5%
2011.2.26: ESR:46mm/L
2011.2.26: CRP:7.17mg/dl
2011.2.26: D-dimer:2188.60ng/ml
2011.2.28: 自身抗体十一项:全部(-)
2011.3.01: BALF:未见嗜酸性粒细胞
影像学检查:见附图。
附件一:附图:
2011.2.9胸片
2011.2.14胸片
2011.2.17胸片:
2011.2.20胸部CT:
2011.2.20胸部CT
2011.2.25胸部CT
2011.2.20胸部CT
2011.2.25胸部CT
2011.2.20胸部CT
2011.2.25胸部CT:
初步诊断:双肺多发结节病变
入院后治疗:
1. 左氧氟沙星 0.4 ivdrip qd
2. 夫西地酸钠 0.5 ivdrip q12h
3. 对症、支持治疗
讨论:
1.住院后检查及治疗的意见?
2.可能的诊断及相关疾病的鉴别诊断?
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