发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月(2011年第四期)

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  发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月   病例编号：201104 本期坛主：   山东省立医院呼吸科                       姜淑娟主任医师 病例提供：   山东省立医院呼吸科                       姜淑娟主任医师   病例摘要（第一部分）   男性，31岁，放射科医师，汉族 主诉：发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月 现病史： 患者20余天前“牙龈肿痛”后出现发热，体温最高可达39.6℃，伴头痛和全身肌肉酸痛；继之出现双侧胸痛，为持续性，深呼吸时加重；无咳嗽咳痰，无畏寒寒战等不适。自服“阿莫西林、大青叶、尼美舒利”等药物，体温仍波动于37-38.5 ℃，胸痛亦无缓解。约半月前，患者右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，经治疗后（具体不详）缓解；继之出现咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝，无胸闷，仍有发热、胸痛。于当地医院行胸片检查示“双下肺浸润影”，遂给予“左氧佛沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑”等治疗12天，症状无好转，遂到北京某医院，给予“莫西沙星、奥司他韦”治疗5天，症状仍无好转；同时行支气管肺泡灌洗，仍未明确诊断。我院门诊以“双肺多发结节病变”收入院。 自发病以来，患者食欲减退，睡眠可，大小便无异常，体重下降约4公斤。 既往史：体健。（起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。） 体格检查： T38.1℃，P100次/分，R 23次/分，Bp119/75mm/Hg，SpO297%。心、肺、腹部等查体未见阳性体征。 外院辅助检查：     2011.2.26:  血Rt：WBC 12.38X109/L，N 59.7%，E 14.5% 2011.2.26:  ESR：46mm/L 2011.2.26:  CRP：7.17mg/dl 2011.2.26:  D-dimer：2188.60ng/ml 2011.2.28:  自身抗体十一项：全部（-） 2011.3.01:  BALF：未见嗜酸性粒细胞 影像学检查：见附图。 附件一：附图： 2011.2.9胸片 2011.2.14胸片 2011.2.17胸片： 2011.2.20胸部CT: 2011.2.20胸部CT 2011.2.25胸部CT 2011.2.20胸部CT 2011.2.25胸部CT 2011.2.20胸部CT 2011.2.25胸部CT： 初步诊断：双肺多发结节病变 入院后治疗： 1.  左氧氟沙星 0.4 ivdrip qd 2.  夫西地酸钠 0.5 ivdrip q12h 3.  对症、支持治疗 讨论： 1.住院后检查及治疗的意见？ 2.可能的诊断及相关疾病的鉴别诊断？

[此贴子已经被作者于2011-6-28 9:31:00编辑过]

CQT2010226

本例患者明确诊断后，建议向患者生活地疾病控制部门调查一下，有否流行性地方病？    另外，今天，我在2010年第10期发了一帖，请各位老师批评指正！

kuleuven97

好

CQT2010226

2010年第一期苏楠老师提供的病例，点击率已超过10000次了！我又重复看了几期点击率高的病例，基本上是争论的帖子较多，有的还挺尖锐，有学术价值，有吸引力。大家应畅谈自己的观点，以实际行动支持本网络临床病例讨论。    有一位老师在2010年第10期第21楼提了几个很重要的问题，也可能是很有争议的问题，建议讨论讨论。    以上建议仅供参考！

CQT2010226

专家点评中提到的这一类型的几种疾病，应否归纳为一组与变态反应有关的疾病？应重视以下几点：    1、关注气道的“两端”，一端的肺患病，另一端有否患鼻炎或鼻窦炎？    2、利用“两皮”，早些做皮试，邦助诊断。早些给予皮质激素，早防早治。    3、“用好两器”，用听诊器早些发现肺部阳性体征；用吸入器早些吸入皮质激素，可能比全身用药疗效好、副作用少。    以上仅供参考！

fengxiaopeng

侵袭性肺曲霉菌病可能性大，可经皮肺穿刺等手段，做G实验

admin

  发热、胸痛、咳嗽、咳痰病案分析的点评   　　本文是一例经过省内、外数家医院医生的诊治，但诊断并未清楚，故治疗亦难得有效的病例。从各家医院治疗中可看出本例诊断甚为疑难，有的用阿莫西林、大青叶，也有用左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑，也有用莫西沙星、奥司他韦等治疗的，可见各医院医生对诊断的思考很不一致，也从治疗中看到大多数医生根据病情和检查多以感染为主要诊治。 　　从本例胸部影像表现为双肺多发结节，结节的形态不规整，边缘有分叶和毛刺，有的结节周围有模糊的晕征，亦累及胸膜，右下膈胸膜有局限性牵拉。因而入本院后结合临床病情初诊为肺部曲霉菌感染？结核？肉芽肿？血源性肺脓疡等待定的诊断。实验室也做过多种检查，虽难以发现有价值的诊断依据，但周围血嗜酸粒细胞增高提示着一组疾病。最后在B超引导下做了左肺结节的穿刺，病理报告为嗜酸性粒细胞性肺炎。临床依此予以甲基强的松龙治疗，临床症状和异常的肺影像迅速好转，这也让曾参加过诊治和讨论的医生为之一“震”，看来临床医学是实实在在的科学，正确的治疗来源于正确诊断。该病例开始时一直考虑为感染，应用了多种抗生素无效则更换“档次”更高的抗生素，仍无效才考虑是否有其他疾病。 　　回过头来看，此病例一直有呼吸道症状、异常的肺部影像和血嗜酸性粒细胞增多，且增多的程度已经达到嗜酸粒细胞肺炎的诊断标准（血嗜酸粒细胞%>10%），虽在外院也因此进行过支气管肺泡灌洗，灌洗液显示嗜酸粒细胞未见增多，那么理应增多但为什么不增多，是值得探讨和深思的问题，即应进一步确定真、假不增多，对提高今后医疗水平有重要意义。 　　从上述的诊治过程，已能明确本例为嗜酸粒细胞肺炎（EP），通常EP的临床分类和诊断：1、急性、限于肺部的EP，包括吕弗勒综合征（单纯性肺嗜酸粒细胞增多症）及药物、寄生虫引起的肺嗜酸粒细胞综合征，以及特发性急性嗜酸粒细胞性肺炎（IAEP）。2、慢性、限于肺部的EP，包括热带肺嗜酸粒细胞浸润（TPE），及哮喘型嗜酸粒细胞性肺浸润（ABPA），以及特发性慢性嗜酸粒细胞肺炎（ICEP）。3、全身性（肺内、外）的EP，包括变应性血管炎性肉芽肿（CSS）及特发性高嗜酸粒细胞综合征（IHES）。为此，我们遇有肺部异常病情和影像，血嗜酸粒细胞>10%时，再依据：病情的急、慢，仅限于肺或尚有肺外受累，以及有无病因而纳入EP的相应类型，此例找不到原因，急性病情，仅限于肺故应诊断为IAEP。即其非慢性病情亦不符合血丝虫引起的TPE和曲菌引起的ABPA，更无肺外脏器受累而排除CSS和IHES。故诊断明确用糖皮质激素取得立竿见影的疗效。 　　该病例给了我们很多启发，为了使广大的临床医生今后不走弯路或少走弯路故此呈现给大家，使读者读后有益，也希望今后有更多的类似病案报道。

dey590

青年，急性起病，发热、胸痛为主要症状，胸部CT双肺外周结节，血象高，血沉快，抗菌素治疗效果差，真菌感染可能性大，应该做病原学检查，如经皮肺穿刺等手段，立即做G实验、GM实验。

jty95

顶！有时一般抗生素治疗效果不好时，要注意一下结核病、真菌、肿瘤的可能。建议活检，那个位置比较容易活检。

CQT2010226

本人在15楼中所说的皮质激素应指糖皮质激素。吸入器指可与现有吸入器对接，提高吸入率，吸入糖皮质激素可能进入肺组织，才能代替全身用药。上述内容仅供参考，请批评指正！