左下肺斑片影伴左肺门影增大(2011年第三期)

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  左下肺斑片影伴左肺门影增大 病例编号：201103 本期坛主：上海复旦大学附属中山医院　　　　　　　金美玲教授 病例提供：上海复旦大学附属中山医院　　　　　　　金美玲教授   病例摘要（第一部分）   患者：男性，64岁。 主诉：因体检胸片示左下肺斑片影伴左肺门影增大，进一步胸部CT检查示左下肺门旁占位，性质待定。左下肺炎症伴支扩改变。双侧支气管轻度扩张，双肺气肿，纵隔内主肺动脉窗淋巴结肿大；双肺门小淋巴结影。外院肿瘤标志物CA199示：99.43IU/ml。外院支气管镜检查示各管腔通畅，粘膜光滑，未见新事物，刷检（-），未做活检，。外院拟诊为左下肺癌可能伴阻塞性肺炎，为行手术治疗来复旦大学附属中山医院就诊，于2011年3月收住呼吸科病房。 病史：患者23岁时曾患左肺结核，予规律抗结核治疗一年。幼时有哮喘史，45岁后未再有哮喘发作，从未正规治疗过哮喘。近几年有反复咳嗽、咳痰，春冬季节好发，无明显气喘。 从事电镀工作30年。否认抽烟、喝酒等不良嗜好。否认疫区驻留史。否认家族史。 入院查体：左下肺可闻及湿罗音，余无阳性体征。   实验室及辅助检查： 血常规：红细胞：5.1×1012/L，血红蛋白159g/L，血小板：197×109/L，白细胞：8.0×109/L，嗜中性粒细胞百分比：56%，淋巴细胞百分比：28%，单核细胞百分比5%，酸性粒细胞百分比：11.2％，嗜酸性粒细胞数：0.8×109/L； CRP：6.8mg/L； 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉均正常； 风湿全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（-） 肿瘤标志物 ：CEA：6.05ng/ml；CA19-9 64.6U/mL；cyfra21-1 3.7ng/mL；鳞状上皮细胞癌抗原 1.700ng/ml；AFP、PSA、F-PSA、CA125、CA153、CA724、NSE均正常。 G试验：1-3-b-D葡聚糖 67.75 pg/ml GM试验：0.62 隐球菌乳胶凝集试验（-）。 痰普通细菌培养（-）痰抗酸杆菌涂片、培养（-）；痰真菌涂片、培养（-）。 肺功能示：FVC 2.59L,占预计值 70%,FEV1 1.30L，占预计值45%，FEV1/FVC 50%；吸万托林气雾剂15分钟复查肺功能示FEV1 1.52L，ΔFEV1为16.9%。   头颅MRI、腹部CT、全身骨扫描均未见异常。   讨论目的：诊断？ 　　　　　为明确诊断，下一步应做什么辅助检查？ 　　　　　应给予什么治疗？

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  病例摘要（第二部分）   进一步辅助检查结果： 血清总IgE： 1982IU/mL 纤维支气管镜检查示：左下叶支气管背段被粘液栓阻塞，管腔狭窄，粘膜肿胀，直视下于该处活检并刷检。余各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。超声镜下左下叶背段口附近见约0.5-1cm不规则回声区，但多普勒显示其周围大血管交错，与管壁间隔较多高回声区，故不宜行TBNA。余各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。 纤维支气管镜病理：慢性炎症改变   血清特异性IgE：粉尘螨  3级 　　　　　　　　屋尘螨  3级 　　　　　　　　烟曲菌  4级 　　　　　　　　青霉菌  4级

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病例摘要（第三部分） 初步诊断：变态反应性肺曲菌病（ABPA）            支气管哮喘            左下肺癌待排 治疗：甲基强的松龙40mg静脉注射qd          拜复乐0.4静脉滴注qd          吉诺通0.3 tid 口服          舒利迭250 1吸 bid 同时给予预约PET-CT检查，治疗3天后PET-CT结果如下： PET/CT图像示左肺下叶背段见糖代谢轻度增高的结节斑片状致密影，密度不均，最大SUV值为1.4g/ml，2.5小时延迟显像最大SUV值为2.3g/ml，考虑慢性炎症或恶性肿瘤不除外。 3月23日PET/CT图像示左肺下叶背段见糖代谢轻度增高的结节斑片状致密影，密度不均，最大SUV值为1.4g/ml，2.5小时延迟显像最大SUV值为2.3g/ml，考虑慢性炎症或恶性肿瘤不除外。 患者经以上治疗后，咳痰明显增加，痰性状为粘稠脓性痰，听诊左下肺湿罗音较治疗前增多。至用药第7天咳出一堆灰褐色脓性痰，约20cc，此后患者咳嗽咳痰明显减少，听诊左下肺湿罗音亦明显减少。

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  病例摘要（第四部分） 用药10天后复查胸部CT如下： 原左下肺炎症及粘液栓改变明显吸收，原左下肺门旁占位性病灶明显缩小。 3月30日甲基强的松龙40mg治疗10天后复查胸部CT示病灶明显吸收缩小 最后诊断：变态反应性肺曲菌病（ABPA） 　　　　　支气管哮喘 备注：原左下肺门旁占位性病变为粘液栓

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  【专家点评】 该患者的病史有以下几个特点：1、因长期哮喘病史未规范治疗，患者对反复咳嗽、咳痰、气喘的症状已耐受，故临床症状并 不严重，而是在常规体检时发现。2、胸部CT表现除左下肺团块影外，还可见左下支气管扩张和粘液栓表现，与一般的阻塞性肺炎明显不同，应引起临床重视。3、患者有哮喘病史，在胸部CT上有粘液栓表现时应引起临床医师的高度警惕，考虑是否存在ABPA.。4、对肺癌的诊断应该有更多的依据才能成立，最好要有病理学诊断才能确立。如果该患者即在当地医院行左下肺叶切除术，给患者带来的损害将是不可估量的（患者的肺功能很差）。 ABPA是人体对曲菌（主要是烟曲霉）发生超敏反应所引起的一种肺部疾病。该病常见于哮喘和囊性纤维化患者中。Agarwal等针对ABPA流行病学的汇总分析显示，ABPA在哮喘患者中的发生率为12.9%（95% CI 7.9~18.9）。但由于医生缺乏对该病的认识及警惕，往往会造成漏诊或误诊。此外，由于ABPA存在肺部阴影和/或支扩，易被误诊为肺部感染、支扩、肺癌等疾病。该患者在外院即误诊为肺癌。笔者建议在临床工作中如遇到难治性哮喘患者，或哮喘合并肺内阴影、支扩的患者，均应排除ABPA可能。目前ABPA的主要诊断标准有8条：    1、哮喘病史；    2、烟曲霉抗原皮内试验呈速发阳性反应；    3、血清总IgE水平升高（>1000 IU/mL）；    4、血清烟曲霉特异性IgE/IgG水平升高；    5、血清沉淀抗体（IgG）阳性；    6、血清外周血嗜酸粒细胞增高；    7、肺内浸润影；    8、中心型支气管扩张。符合第1-7项诊断标准，诊断为血清阳性型ABPA（ABPA-S），包括第8项则诊断为中心型支气管扩张型ABPA（ABPA-CB）。   该患者在我院考虑到ABPA可能时即给予查血清总IgE以及血清烟曲霉特异性IgE，其水平明显升高即诊断为ABPA，但对左下肺团块影是肺部肿瘤亦或是ABPA的粘液栓仍不能确定。 目前针对ABPA的治疗主要包括口服糖皮质激素或激素联合抗真菌治疗。国内针对急性期ABPA推荐的糖皮质激素用法为：泼尼松0.5mg/kg/d，2周后以相同剂量再隔日口服6~8周，此后每周减量5~10mg。伊曲康唑被推荐与激素联合治疗ABPA。国外一项研究汇总分析了伊曲康唑在治疗ABPA中的疗效，结果显示伊曲康唑可以改善临床症状，降低IgE，减少急性发作次数；但不能有效改善肺功能，该研究也缺乏对长期预后的评估。该患者给予甲基强的松龙40mg静脉注射10天后复查胸部CT即发现左下肺阴影明显吸收，原左下肺团块影亦明显缩小，故原左下肺团块影为粘液栓所致。考虑到该患者病灶较多，后加用伊曲康唑口服液10ml每日2次，激素减量为强的松30mg出院后门诊随访。