左下肺斑片影伴左肺门影增大(2011年第三期)

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  左下肺斑片影伴左肺门影增大 病例编号：201103 本期坛主：上海复旦大学附属中山医院　　　　　　　金美玲教授 病例提供：上海复旦大学附属中山医院　　　　　　　金美玲教授   病例摘要（第一部分）   患者：男性，64岁。 主诉：因体检胸片示左下肺斑片影伴左肺门影增大，进一步胸部CT检查示左下肺门旁占位，性质待定。左下肺炎症伴支扩改变。双侧支气管轻度扩张，双肺气肿，纵隔内主肺动脉窗淋巴结肿大；双肺门小淋巴结影。外院肿瘤标志物CA199示：99.43IU/ml。外院支气管镜检查示各管腔通畅，粘膜光滑，未见新事物，刷检（-），未做活检，。外院拟诊为左下肺癌可能伴阻塞性肺炎，为行手术治疗来复旦大学附属中山医院就诊，于2011年3月收住呼吸科病房。 病史：患者23岁时曾患左肺结核，予规律抗结核治疗一年。幼时有哮喘史，45岁后未再有哮喘发作，从未正规治疗过哮喘。近几年有反复咳嗽、咳痰，春冬季节好发，无明显气喘。 从事电镀工作30年。否认抽烟、喝酒等不良嗜好。否认疫区驻留史。否认家族史。 入院查体：左下肺可闻及湿罗音，余无阳性体征。   实验室及辅助检查： 血常规：红细胞：5.1×1012/L，血红蛋白159g/L，血小板：197×109/L，白细胞：8.0×109/L，嗜中性粒细胞百分比：56%，淋巴细胞百分比：28%，单核细胞百分比5%，酸性粒细胞百分比：11.2％，嗜酸性粒细胞数：0.8×109/L； CRP：6.8mg/L； 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉均正常； 风湿全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（-） 肿瘤标志物 ：CEA：6.05ng/ml；CA19-9 64.6U/mL；cyfra21-1 3.7ng/mL；鳞状上皮细胞癌抗原 1.700ng/ml；AFP、PSA、F-PSA、CA125、CA153、CA724、NSE均正常。 G试验：1-3-b-D葡聚糖 67.75 pg/ml GM试验：0.62 隐球菌乳胶凝集试验（-）。 痰普通细菌培养（-）痰抗酸杆菌涂片、培养（-）；痰真菌涂片、培养（-）。 肺功能示：FVC 2.59L,占预计值 70%,FEV1 1.30L，占预计值45%，FEV1/FVC 50%；吸万托林气雾剂15分钟复查肺功能示FEV1 1.52L，ΔFEV1为16.9%。   头颅MRI、腹部CT、全身骨扫描均未见异常。   讨论目的：诊断？ 　　　　　为明确诊断，下一步应做什么辅助检查？ 　　　　　应给予什么治疗？

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zhouyizmc02

建议做纤支镜+活检除外肿瘤，必要是复查

by3201

诊断：1支气管哮喘 慢性持续期 （中度）未控制2，慢性阻塞性肺病急性加重期3，支气管扩张并感染，4，左肺下占位性质待定，治疗 ：舒利迭吸入控制哮喘，抗感染治疗，CT引导下肺穿刺活检，痰找抗酸杆菌

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  病例摘要（第四部分） 用药10天后复查胸部CT如下： 原左下肺炎症及粘液栓改变明显吸收，原左下肺门旁占位性病灶明显缩小。 3月30日甲基强的松龙40mg治疗10天后复查胸部CT示病灶明显吸收缩小 最后诊断：变态反应性肺曲菌病（ABPA） 　　　　　支气管哮喘 备注：原左下肺门旁占位性病变为粘液栓

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7楼详细公布了支纤镜的检查内容、活检、血清特异性IgE：两种螨3级、两种菌4级。    但未见肺泡灌洗液、粘液栓等的微生物培养＋药敏？    5楼的老师提到用抗真菌药。8楼的老师用广谱抗微生物药。    请教老师：根据本例的具体情况，用哪种抗微生物药好？其性价比如何？谢谢！                江苏省医学会    陈庆堂

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2011年4月18日，卫生部网站发布职业病防治基本知识，其中指出电镀工作易患职业病，例如吸入镉中毒，可发生化学性支气管炎、肺气肿等，……。不知本例患者从事电镀工作30年，具体是做哪种金属的电镀？何工序？有否慢性中毒的可能？    必要时，请查尿中有否蛋白？    以上建议仅供参考。                                                      江苏省医学会    陈庆堂

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患者左肺下叶背段结节斑片状致密影，密度不均，是慢性炎症可能性大？     理由如下：        1、支气管哮喘患者属于过敏性体质，应远离免疫缺陷性疾病─肿瘤（肺癌）。        2、肺癌在肺部可能有多发病灶，很少只见一处。        3、经短期抗炎症治疗后，症状明显减轻。    但是，与肿瘤标志物辅助检验，四项都阳性，主肺动脉窗淋巴结肿大等相矛盾，难以解释！    以上意见妥否？请各位老师指教！                                     江苏省医学会    陈庆堂

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金美玲老师为我们提供了又一典型病例，8楼的攝片很清晰而且指明病灶，很多矛盾的内容错综复杂，好在金老师已作出初诊。会员朋友也发表了很好的意见，对我邦助很大。但我还有一些疑惑，现提问如下：    1、左下肺病灶较局限，能否称为“深部局灶性真菌感染”？2、有否必要作辅助检验项目：例如ECP？谢谢！                   江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-5-4 22:33:26编辑过]

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今天是“世界哮喘日”，我们以点击参加本例讨论和发帖的实际行动，来参加“世界哮喘日”的活动。    今天CCTV电视画面下方字幕滚动播发今日是世界哮喘日，已连续五年的活动主题“哮喘是可以控制的”，全国哮喘患者约有二千万人，但约80％以上哮喘患者症状未控制。也可能含本例患者，如果早一天己控制，患者不至于到今天这样饱受折磨！    去年在扬州召开的中国哮喘联盟第三次大会上，第一位外籍专家在学术报告中指出，他多年从事某种吸入剂临床试验中发现，这种吸入剂的有效率仅17％，有时有效、有时无效的，统计时作为无效佔38％，完全无效的占45％。因有效率太低，他感到心里很不安！    昨天，在中国哮喘联盟南京站的世界哮喘日资料选编的前言中，江苏省哮喘联盟总负责人殷凯生教授指出，“我们希望通过医患双方的共同努力，把大多数哮喘患者从疾病的困扰中解脱出来。享受健康的生活。这也是我们南京地区哮喘之家的宗旨和奋斗目标！”同时，我也希望本例患者早日康复！                                                                    江苏省医学会    陈庆堂

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病例摘要（第三部分） 初步诊断：变态反应性肺曲菌病（ABPA）            支气管哮喘            左下肺癌待排 治疗：甲基强的松龙40mg静脉注射qd          拜复乐0.4静脉滴注qd          吉诺通0.3 tid 口服          舒利迭250 1吸 bid 同时给予预约PET-CT检查，治疗3天后PET-CT结果如下： PET/CT图像示左肺下叶背段见糖代谢轻度增高的结节斑片状致密影，密度不均，最大SUV值为1.4g/ml，2.5小时延迟显像最大SUV值为2.3g/ml，考虑慢性炎症或恶性肿瘤不除外。 3月23日PET/CT图像示左肺下叶背段见糖代谢轻度增高的结节斑片状致密影，密度不均，最大SUV值为1.4g/ml，2.5小时延迟显像最大SUV值为2.3g/ml，考虑慢性炎症或恶性肿瘤不除外。 患者经以上治疗后，咳痰明显增加，痰性状为粘稠脓性痰，听诊左下肺湿罗音较治疗前增多。至用药第7天咳出一堆灰褐色脓性痰，约20cc，此后患者咳嗽咳痰明显减少，听诊左下肺湿罗音亦明显减少。