咳嗽1年余，症状加重伴痰血3周(2010年第十一期)

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  咳嗽1年余，症状加重伴痰血3周 病例编号：201011 本期坛主： 　　　　　沈阳军区总医院　　　　　　　　　陈   萍教授 　　　　　第三军医大学新桥医院　　　　　　王长征教授 　　　　　第四军医大学西京医院　　　　　　吴昌归教授 病例提供： 　　　　　上海交通大学附属第一人民医院　　周　新教授   病例摘要 患者：女性，27岁，职员。 主诉：咳嗽1年余，症状加重伴痰血3周。 现病史：患者1年前无明显诱因下出现咳嗽、活动后气喘，无胸闷、胸痛，无发热。肺功能检查：FEV1 1.82L,64%(占预计值)， FEV1/FVC 82.41%。2009.11.9胸部CT：双肺沿支气管分布多发斑片影（见下图）。 2009年11月9号CT片                11.13支气管镜检查见左右支气管管腔通畅，无黏液栓。支气管冲洗液培养见烟曲霉生长。临床诊断变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。于2009.11.25日起给予伊曲康唑口服液10ml Bid ，强的松10mg Tid治疗，患者咳嗽、气喘症状明显缓解。以后继续维持上述治疗，门诊随访。患者于2009.12.15因咳嗽、咯血再次住院治疗，咯血量约50ml。入院后给予伏立康唑、可乐必妥，立止血等治疗，咳嗽、咯血症状缓解，痰培养未见烟曲霉生长。出院后患者用伊曲康唑口服液10ml bid，强的松5mg Tid治疗直至今年3月底。由于患者每天仅有少量咳嗽症状，无明显气喘，就停用强的松和伊曲康唑口服液，改用每天二次舒利迭(250/50)吸入治疗。 3周前患者无明显诱因下咳嗽又加重，伴咳少量痰血，无发热，无胸闷、无气急，来医院急诊，查血常规：WBC 12.6 X 109/L，N 57.2%，Hb 154g/L，PLT 19 X 109/L；12月13号胸部CT（见下图）：   2010年12月13号CT片   左肺上叶尖后段、右肺各叶多发磨玻璃样影及结节灶。予可乐必妥、抗感染，必漱平化痰，咳嗽症状略有好转。11.19至我院复诊，查血常规：WBC 9.46 X 109/L，N 54.2%，嗜酸性粒细胞 13.6%，Hb 144g/L；；于11.21起予伊曲康唑口服液10ml bid 。因咳嗽症状加重，伴痰中带血收治入院。患者自发病以来精神尚可，胃纳可，夜间可平卧，二便正常，体重无明显变化。 既往史：2006年曾患病毒性心肌炎，已治愈。否认糖尿病等其他慢性病史。否认手术、外伤史；否认输血史。 对磺胺类药物过敏。        个人史：生于上海，否认疫水疫源接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：未婚，家人体健。 月经史：12 4-5/30 LMP 2010.11.22，月经量少，无痛经。 家族史：否认家族性遗传病史。 入院后体格检查：     T:36.9℃， P:80次/分， R:18次/分， BP:90/60mmHg。 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤巩膜未见明显黄染，体表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，外形无异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧呼吸对称，未及明显的胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及干罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无包块及压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力均正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 2010-12-01尿常规：（-）。2010-12-02 血常规：白细胞：10.0X109/L，嗜酸性粒细胞：1.9X109/L，嗜酸性粒细胞比率19.5%，血红蛋白：144g/L，中性粒细胞4.8X109/L，中性粒细胞比率：48.6%，血小板：286X19/L，红细胞：4.30X1012/L。2010-12-02 生化常规：白蛋白：42.09g/L，碱性磷酸酶：102.00U/L，丙氨酸氨基转移酶：26.00U/L，天冬氨酸氨基转移酶：19.00U/L，线粒体AST：7.40U/L，总胆固醇：4.20mmol/L，氯：103.00mmol/L，肌酐：58.00μmol/L，直接胆红质：2.90μmol/L，r-谷氨酰转酞酶：64.00U/L，血糖：5.00mmol/L，球蛋白：24g/L，钾：3.50mmol/L，乳酸脱氢酶：155.00U/L，钠：140.00mmol/L，前白蛋白：0.26g/L，视黄醇结合蛋白：54.90mg/L，总胆汁酸：1.10μmol/L，总胆红质：9.50μmol/L，甘油三酯：1.32mmol/L，总蛋白：66.20g/L，尿酸：294.50μmol/L，尿素：3.80mmol/L。2010-12-03 免疫球蛋白组套 免疫球蛋白G：11.8g/L，免疫球蛋白A：2.32g/L，免疫球蛋白M：2.83g/L，总IgE测定：108 IU/mL。 2010-12-02心电图：窦性心律。2010-12-02肺功能检查：FEV1 1.0L,34%(占预计值)，FVC1.97L, 58.3%(占预计值)。残气及残总比值基本正常；弥散功能轻度减退。支气管扩张试验阳性：吸入沙丁胺醇后FEV1 1.19L,40.8%(占预计值)。 讨论:  诊断与治疗

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  诊断治疗小结： 患者的临床特点是：1，女性，27岁，除病毒性心肌炎，已治愈外，无其他慢性基础疾病;2,以慢性咳嗽为主，并伴有活动后气促；3，反复出现咯血和痰血症状，痰培养有曲霉菌生长；4，肺功能检查FEV1明显降低，支气管扩张试验阳性；5血嗜酸性粒细胞增高，血；6，胸部CT片见双肺沿支气管分布多发斑片影；7，经激素和抗真菌治疗后病情一度缓解。 根据以上临床特点，诊断为变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症，ABPA的发病机制尚不完全清楚，临床可表现可为急性或慢性过程。目前认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物，治疗疗程取决于患者的病情。通常应用2个月后开始减量至最低维持量，甚至停用。如患者持续6个月未再出现ABPA发作，说明患者已进入缓解期。如患者因哮喘需持续应用糖皮质激素治疗则表明患者为激素依赖。合并使用抗曲霉菌药物治疗可以清除或减少支气管内定植的曲霉菌，减轻免疫反应，缓解哮喘症状，并能减少糖皮质激素的用量。但抗真菌药物治疗ABPA的疗程及远期疗效，尚有待于进一步研究。 本病例第一次发作后使用口服激素和伊曲康唑口服液治疗后病情一度缓解，病灶吸收。改用舒利迭(250/50)吸入治疗维持，但是数月后病情再次发作。再入院后用口服强的松和抗真菌药物治疗，病情很快又缓解，病灶吸收。值得探讨的是何时停用药物？目前能监测的指标主要是血嗜酸性粒细胞，血总IgE，胸部CT片和肺功能检查等。

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