反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期)

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  反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天   病例编号：201010 本期坛主：南京医科大学第一附属医院　　　　　　　殷凯生教授 　　　　　四川大学华西医院　　　　　　　　　　　刘春涛教授 　　　　　苏州大学附属儿童医院　　　　　　　　　郝创利教授 病例提供：沈阳军区总医院　　　　　　　　　　　　陈萍教授 仲昭双住院医师 病例摘要（第一部分）   患者：男，27岁，于2009年8月17日入院。 主诉：反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天 现病史：患者于2006年10月中旬开始出现发作性喘息，伴咳嗽、咳少量白痰，喘息症状夜间明显，每次喘息发作时均感觉胃部不适，无恶心呕吐，多以吸入冷空气及特殊气味为诱因，发作前均有流鼻涕、打喷嚏、耳痒、眼痒等症状，曾于2007年及2008年的春季两次因喘息发作而出现晕厥，1次自行缓解，1次经多索茶碱治疗后好转，并多次因喘息加重而就诊于沈阳市各大医院，发作时反复应用地塞米松治疗，但喘息仍反复发作。2009年7月23日因喘息加重住院治疗，好转出院。患者于2009年8月12日，再次出现发作性喘息，伴上腹部疼痛、恶心、无呕吐，2009年8月14日出现腹泻，每天10余次，黄色稀糊样，伴有里急后重。夜间及清晨症状明显。就诊于盘锦市社区医院，给予泮托拉唑治疗症状无明显缓解，口服平痛新治疗，腹痛可以暂时缓解。腹痛时喘息加重。病来饮食睡眠差，小便正常。 既往史： 2002年患过敏性鼻炎，未规律治疗，反复发作。否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史。青霉素过敏。 个人史：随人群接种，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认疫区、疫水接触史，吸烟10年，10支/天，已戒烟3年。无酗酒史。 婚育史及家族史：结婚1年，无子女。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。 查体：体温 36.5℃ ，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神清语明，营养良好，发育正常，口唇略发绀，后背及双下肢可见散在红色皮疹、紫纹，皮疹压之可褪色。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，双肺语颤及语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。 辅助检查： 入院前门诊检查： X线胸片：双肺实质未见明显异常。 肺功能：舒张前：FEV1(1.25L，36%)，FVC(2.71L，68%)，FEV1/FVC(46.06%)；PEF(3.78L,43%)支气管舒张剂后：FEV1(1.21L，34%)，FVC(2.62L，66%)，FEV1/FVC(46.07%)； PEF(3.68L,42%)。 血细胞分析：WBC：7.6×109/L  GR%：58.9%，EOS%：15.6%，EOS#:1.2×9/L 。 血气分析(未吸氧)：PH 7.412   PCO2 ：31.9mmHg   PO2：68.6mmHg。 入院后发现患者四肢及后背部皮疹, 紫纹，如下图： 左下肢内测 左上肢外侧 后背部 后腰部 请问： 1. 下一步检查？ 2. 初始治疗方案？ 3. 腹泻、皮肤改变与喘息是否有关？

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  病例摘要（第二部分） 初始治疗：1.对患者进行教育。 2.监测PEF。           3.甲基强地龙40mg 2/日 静点；孟鲁司特钠片10mg 1/晚 口服。           4.氨溴索粉针30mg 2/日 静注。           5多索茶碱0.2g 2/日 静点。           6.氯雷他定10mg 1/日 口服；依巴斯汀10mg1/晚 口服。           7.卡介苗多糖核酸注射液0.35mg 1/隔日 肌注。           8.埃索美拉唑镁肠溶片40mg 1/晚，口服，瑞巴派特片100mg 3/日 口服。 入院第二天结果回报： 尿淀粉酶、血淀粉酶、脂肪酶、肝功能、肾功能、CRP、便常规+潜血、尿常规基本正常。支原体抗体（-）。沙门志贺菌（-）。便球杆比：G+球菌30%，G-杆菌70%。食物不耐受监测：鸡蛋（+）。 2010年8月18行胃镜检查：镜下见：胃底：粘膜充血，水肿明显，可见多发散在点状、斑片状粘膜下出血点；胃体：粘膜充血水肿，可见多发条状，点状粘膜下出血。十二指肠球部：可见条状充血。食道、贲门、胃角、胃窦、幽门、十二指肠降部未见异常。 2010年8月20日行肠镜检查：全结肠粘膜未见异常。 胃组织病理：（胃体）粘膜组织慢性炎症 住院期间患者症状及PEF变化。 日期（月/日） PEF（L/min） 早       晚 喘息 腹痛 腹泻 皮疹 08-17 240      250 晨起有 有 晨起便3次，糊状 有 08-18 300      320 晨起有 缓解 晨起便3次，糊状 有 08-19 350      350 晨起轻度 缓解 晨起便2次，糊状 减轻 08-20 400      400 轻度 缓解 灌肠行肠镜检查，水便 减轻 08-21 400      400 无 无 晨起便1次成型便 明显减轻 08-22 500      490 无 无 未便 少量 08-23 500      500 无 无 晨起便1次成型便 少量 08-24 500      500 无 无 未便 少量 08-25 520      510 无 无 未便 少量 问题： 1、            患者诊断？胃黏膜改变与喘息可否用一元论解释？ 2、            下一步治疗方案？

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  病例摘要（第三部分） 最后诊断：1.哮喘急性发作 重度 未控制 　　　　　2.过敏性鼻炎 持续期 中度 　　　　　3.低氧血症 　　　　　4.荨麻疹 　　　　　5.糜烂性出血性胃炎 十二指肠球炎 经全身激素治疗后，患者喘息、腹泻及皮疹明显缓解，可以证明患者为全身过敏性疾病。经过反复询问病史，患者于腹泻前曾吃过炒鸡蛋，考虑本次发病可能为鸡蛋导致全身过敏反应。 出院后治疗方案：患者已于2010年8月20日将甲基强地龙40mg 2/日 静点 减量至8mg 1/日，口服。建议出院后继续应用甲基强地龙8mg 1/日，口服，5天后停用；舒利迭50/250ug 2/日，吸入；顺尔宁10mg 1/晚 口服。 问题： 1.该患者治疗具有哪些特殊性？ 2.患者存在食物（鸡蛋）不耐受，是否需要特殊治疗？

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  病例摘要（第四部分）   患者出院后一直未服用鸡蛋，同时避免冷空气及特殊气味，所以喘息、腹痛腹泻症状未再次发作，患者可以打篮球及跳绳，无喘息发作，但吃烧烤、饮凉水仍有腹泻症状，较轻微。晨起水样涕、打喷嚏。患者于2010年4月自行将舒利迭减量至50/100ug 2/日，吸入。目前PEF波动在:400—500L/min。 2010年10月18日患者再次到我院门诊复诊，肺功能：舒张前：FEV1(1.9L，57%)，FVC(3.69L，94%)，FEV1/FVC(51.5%)；PEF(4.51L，56%)；4支气管舒张剂后：FEV1(2.03L，61%)，FVC(3.84L，98%)，FEV1/FVC(52.9%)；PEF(3.78L，43%)。血细胞分析：WBC:8*109, GR%：62.1%，EOS%：8.8%，0.7*109。鼻涕嗜酸细胞计数：4%。免疫球蛋白、便常规正常。变应原皮试、食物不耐受、TIgE、SIgE均正常。 1.再次教育患者按时长期用药 2.监测PEF 2/日，ACT评分，1/月； 3.舒利迭          50/250ug 吸入 2/日； 4.孟鲁司特钠片    10mg PO 1/晚； 5.氮卓斯汀鼻喷剂  1喷 鼻吸 2/日； 6.丙酸氟替卡松    1喷 鼻吸 2/日； 7.沙丁胺醇        200ug 按需吸入；8.一个月后带哮喘日记，门诊复诊。