反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期)

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    喜见网站病例讨论的新貌：1、这期病历书写规范，图像清晰，诊断明确，治疗有效，是十期病例讨论中，好样的之一。2、本期的同时，又发表了谢华老师的一例典型病历摘要，配合讨论，充分反映了中国哮喘联盟中专家们对网站病例讨论的积极性。3、参加讨论的会员朋友对疾病的认识水平有了很大提高，这也反映了我国医疗技朮的进步。我们应更好、更多地参加网站病例讨论，以期取得更快、更大的进步！    以上意见，请各位老师指教！                                              江苏省医学会     陈庆堂

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      一、初诊为：变应性肉芽肿血管炎（CSS）。一般分为三期：    1、早期又可称为前驱期（也有称为慢性过敏期，例如哮喘症状）。    2、血管炎期（也有称为器官浸润期）。    3、大约3～5年后进入血管炎后期（也称暴发期，伴多器官损害）。    本例患者可能是血管炎期，喘息与胃粘膜改变属于一个疾病的不同系统的症状，可用一元论解释。        二、下一步治疗方案：    1、从目前判断，患者对糖皮质激素反应良好，改善了过敏症状，缓解了血管炎，肺功能逐步恢复。    2、检测外周嗜酸粒细胞情况，监测或评估疗效。    3、原有治疗方案可减量，并不主张再使用免疫制剂。患者年青，指导其饮食与锻炼身体，增强免疫力。    4、患者有10年烟史，已戒3年，要坚持戒烟，以防旧病复发！    5、对症疗法。        以上仅供参考，请各位老师指教！                             江苏省医学会      陈庆堂

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本例病历书写规范，我拿“放大镜”未找到什么问题。为了今后更加完美地展示我们的病历书写规范，我又拿“显微镜”，找问题，有点小小问题，不影响总体是好的。主流肯定是好样的！    1、第二次资料中提到“2010年8月18行胃镜检查”，18日的日应加上，然而三份报告单上的时间都是2009年8月，可能是笔误。    2、谢华老师“警惕貌似‘哮喘’的CSS”一文中提到的诊断标准，其中有单发性或多发性神经病变，在本例中有否关注神经系统的体检？    3、血管外嗜酸粒细胞浸润，有否必要查？例如有文献报道淋巴结活检，这对病情判断，或疗效评估能否提供证据，或因已明确诊断，为不增加患者的经济负担，减少损害，可做或可不做的，就不做，楼主老师是如何考虑的？    以上问题妥否？请老师赐教！                                                                               江苏省医学会        陈庆堂

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  本例的诊断与鉴别诊断，楼上几位专家己有帖之外，补充如下：1、有否必要作骨髓穿刺？有否必要作凝血机制检测？2、有否必要作支纤镜检查？检支气管内有否出血点？检痰中有否嗜酸粒细胞？3、有否必要作胸部CT检查？有否游走性或短暂性片状阴影？4、有否必要作痰培养？    期盼会员朋友多发帖参与讨论，并对我的问题或缺点，请予以批评指正！                                                     江苏省医学会      陈庆堂

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见到本例患者得到及时的治疗，经一年多的随访，证明诊断是明确的，也证明我们医生对病人的高度负责精神！这也就是我们开展网络临床病例讨论的目的，因此我感到很高兴！    因年底太忙，未回答第三部分的老师提问，现补如下：    1、该患者治疗具有哪些特殊性？    （1）患者岀院后，治疗药物以口服为主，但患者有糜烂性出血性胃炎，有刺激性的药物，例如茶碱类，就不能服用。    （2）因患者全身过敏反应，有的药物还必须要服，可否在饭后服，减少刺激。    （3）能吸入治疗，就不必口服，（4）继续给予治疗…胃炎药。    2、鸡蛋不耐受，就不吃或少吃，其他食物太多了，就不必特殊治疗了。    以上答题，不知可否？请老师指正！                                                               江苏省医学会     陈庆堂

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本例很典型，但又是一例“不典型的哮喘”，可能留下几个话题，有的应引起关注。我找一些问题，並不是“找茬”，而是想发现问题，研究问题，从而解决问题。有些问题是普遍存在的， 有的问题已到了需要破题的时候了。这也是我们开展网络讨论，提高诊治水平，更好地为人民服务的目标！    例如1：提醒本例的时间问题？第一次指出是“笔误”，现在对以下时间如何排定呢？    ①患者2009年8月17日入院；    ②三张报告单检查日期2009年8月18日或20日；    ③在第5楼，2010年8月18行胃镜检查………。    ④在第11楼，患者已于2010年8月20日将…………，这里就不清楚，该患者是否住院一年零三天，才提出“出院后治疗方案”？如果是随访时给的治疗方案，那末甲基强地龙，怎么一年 后才减量？如果是2009年8月20日，也不对，住院三天怎么就出院了呢？    因为时间概念，空间概念对我们医生来说挺重要的，连这两个概念都糊涂，真是“难得糊涂”了！    医疗上的马虎，教训太多了，应锯右腿病腿，结果锯了左腿；近日南京有给小儿右眼手术，结果先做了左眼，后来发现错了，又接着做右眼，都是“左”或“右”一字之差。    不是太较真，我建议认真找一下怎么发生的，渴望网络临床病例讨论，越办越好！    以上提醒不知妥否？请老师批评指正！                                                                            江苏省医学会     陈庆堂

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几个话题，例如2：    赞同楼主最后诊断为哮喘急性发作  重度未控制，但以下现象应如何解释呢？    1、有喘息症状，夜间明显，但听诊为什么只有“双肺可闻及散在干呜音”？    2、支气管舒张试验，为什么舒张后的数值多数反而比舒张前还要低呢？（请见第1楼）    3、腹痛时喘息加重，不知走路、上楼等运动时有否加重？有否端坐呼吸？    4、以往三年中，除一次多索茶碱、多次地塞米松外，沈阳市各大医院是否都未予以平喘治疗？    5、整个治疗过程中，未提吸氧，患者低氧血症，能否吸氧？    以上疑惑，请老师赐教，谢谢！                                                    江苏省医学会     陈庆堂

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          几个话题，例如3：出血性胃炎与皮疹有否相关？是否都是过敏所致？要否继续治疗糜烂性出血性胃炎？                                                                         江苏省医学会     陈庆堂

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  几个话题，例如4：尽快寻找到迅速有效治疗哮喘的方法。此话题已到破题的时侯了！1、不知本例支气管舒张试验是用什么舒张剂的？其结果不理想可能与舒张剂有关！2、从本例入院至这次随访己一年多了，未见治疗哮喘的降阶梯，可能与缺少迅速有效的方法有关。3、2010年世界哮喘日钟南山院士视频讲话稿对我们提出四项要求，第四项指出，“对于哮喘还有一个非常重要的任务，就是要在中国发展一些简单、有效、安全、价廉的一些药物和治疗手段”。     我们响应钟院士号召，在中国哮喘联盟的领导下，2011年完成好此项任务，尽快地为患者解除病痛！    以上意见妥否，请老师批评指正！                                                                        江苏省医学会     陈庆堂

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几个话题，例如5，沉重的话题，要认真对待，深层认识，坚信攻克！    1、2006年4月，钟南山院士在《支气管哮喘－基础与临床》的前言中指出：“在哮喘的防治中仍有大量的未知数，众多的哮喘患者疗效不夠满意。……许多药物价格昂贵，我国大多数哮喘患者无法承担，……发展简单的诊断分级及价廉有效的治疗药物，是我国广大医疗科技工作者的重要任务。”    2、长沙会议论文汇编第1页发表……哮喘学组、中国哮喘联盟“珍爱生命  崇尚科学”一文中指出：“……我们必须认识到，我国哮喘防治工作的现状是不容乐观的，……在我国，接受规范化治疗的患者比例不到5％，达到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。许多哮喘患者因为得不到正确的治疗，病情反复，肺功能越来越差，甚至因为急性发作而死亡，作为哮喘防治工作者，我们感到非常痛心。”    3、我在网上搜索时，看到广州呼吸病研究所 蔡  闯老师翻译美国学者论文后一段话：“目前哮喘的药物治疗，似乎已经走入死胡同，尽（可能应为近）十年未见重大更新，临床疗效尚有很大的提升空间及广阔的市场。高校有科研平台、人力资源的优势，不乏有竞争力和临床应用价值的创意，而制药公司往往有雄厚的经济实力，如能强强合作，另辟蹊径，当有望互惠多赢，造福万代，功在千秋。”    上述内容都已公开发表，我在元旦期间也己写成帖子，后不知发到哪里去了？未找到。现抄录在此，一是感到第十例患者的治疗情况符合以上情况，必然的。二是哮喘联盟领导要求我们加倍努力工作，我们有个研究小组，五年来，搜集各种有关资料，参加有关会议，找理论依据。仔细观察哮喘治疗过程，初步探究有价值线索，进行一系列技术创新。三是及时学习哮喘联盟的动态新闻、认真参加网络临床病例讨论。四是请会员朋友们发挥团队精神，共同做好哮喘联盟的各项工作！同时也请患者会员放心，我国争取哮喘疗效好，快将到来！    以上看法不知行否？请各位老师赐教！                                                                                      江苏省医学会    陈庆堂