反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天(2010年第十期)

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  反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天   病例编号：201010 本期坛主：南京医科大学第一附属医院　　　　　　　殷凯生教授 　　　　　四川大学华西医院　　　　　　　　　　　刘春涛教授 　　　　　苏州大学附属儿童医院　　　　　　　　　郝创利教授 病例提供：沈阳军区总医院　　　　　　　　　　　　陈萍教授 仲昭双住院医师 病例摘要（第一部分）   患者：男，27岁，于2009年8月17日入院。 主诉：反复发作性喘息3年，加重伴腹痛腹泻5天 现病史：患者于2006年10月中旬开始出现发作性喘息，伴咳嗽、咳少量白痰，喘息症状夜间明显，每次喘息发作时均感觉胃部不适，无恶心呕吐，多以吸入冷空气及特殊气味为诱因，发作前均有流鼻涕、打喷嚏、耳痒、眼痒等症状，曾于2007年及2008年的春季两次因喘息发作而出现晕厥，1次自行缓解，1次经多索茶碱治疗后好转，并多次因喘息加重而就诊于沈阳市各大医院，发作时反复应用地塞米松治疗，但喘息仍反复发作。2009年7月23日因喘息加重住院治疗，好转出院。患者于2009年8月12日，再次出现发作性喘息，伴上腹部疼痛、恶心、无呕吐，2009年8月14日出现腹泻，每天10余次，黄色稀糊样，伴有里急后重。夜间及清晨症状明显。就诊于盘锦市社区医院，给予泮托拉唑治疗症状无明显缓解，口服平痛新治疗，腹痛可以暂时缓解。腹痛时喘息加重。病来饮食睡眠差，小便正常。 既往史： 2002年患过敏性鼻炎，未规律治疗，反复发作。否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史。青霉素过敏。 个人史：随人群接种，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认疫区、疫水接触史，吸烟10年，10支/天，已戒烟3年。无酗酒史。 婚育史及家族史：结婚1年，无子女。否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。 查体：体温 36.5℃ ，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神清语明，营养良好，发育正常，口唇略发绀，后背及双下肢可见散在红色皮疹、紫纹，皮疹压之可褪色。胸廓对称，双肺呼吸动度一致，双肺语颤及语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，未闻及湿罗音及胸膜摩擦音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。 辅助检查： 入院前门诊检查： X线胸片：双肺实质未见明显异常。 肺功能：舒张前：FEV1(1.25L，36%)，FVC(2.71L，68%)，FEV1/FVC(46.06%)；PEF(3.78L,43%)支气管舒张剂后：FEV1(1.21L，34%)，FVC(2.62L，66%)，FEV1/FVC(46.07%)； PEF(3.68L,42%)。 血细胞分析：WBC：7.6×109/L  GR%：58.9%，EOS%：15.6%，EOS#:1.2×9/L 。 血气分析(未吸氧)：PH 7.412   PCO2 ：31.9mmHg   PO2：68.6mmHg。 入院后发现患者四肢及后背部皮疹, 紫纹，如下图： 左下肢内测 左上肢外侧 后背部 后腰部 请问： 1. 下一步检查？ 2. 初始治疗方案？ 3. 腹泻、皮肤改变与喘息是否有关？

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    近二十年来，除顺尔宁外，临床上没有成功地应用其他新类型的抗哮喘药物。顺尔宁适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。也适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。虽然顺尔宁是强效抗哮喘药物，可以减少支气管扩张药用量，预防β受体功能下调；也可以逐渐减少糖皮质激素的用量直至完全停用吸入糖皮质激素。但是，从顺尔宁说明书中已指出的不良反应，有些机能紊乱风险大。在临床上也观察到肌肉痉挛所致的严重性。因此，用药前请详细阅读说明书，15岁以上成人要密切观察疗效与不良反应。婴幼儿难以表达不良反应，要慎重之。如果有预防产生不良反应的方法，就更好。                                                                                                                                          江苏省医学会    陈庆堂

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      钟院士主编的巜支气管哮喘-基础与临床》著作第638页中指出：     “最近研究发现治疗浓度的茶碱抑制补体C5a诱发的人EOs脱颗粒，这一作用能明显地被外源性腺苷所增强；同时发现茶碱是一个弱的A3受体激动剂，所以推测茶碱在体内首先阻断A1与A2受体使内源性腺苷激活A3受体,其次也通过A3受体的直接激动作用；这种茶碱的新作用至少部分关系到抗炎作用。”      从上述研究理解，也说明茶碱对治疗支气管哮喘有一定的作用。                     江苏省医学会     陈庆堂

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    在治疗哮喘急性发作或持续状态时，有必要联合应用抗胆碱能药物，提高舒张支气管的作用，减少β受体激动剂的用量。神经机制在气道炎症疾病中可放大或调节炎症反应，其中胆碱能神经是引起气道收缩的主要因素。应用胆碱能拮抗剂，有三个特点，一是开始作用时间比β受体激动剂慢，但持续时间长，约4～6小时。二是不易被全身吸收，因而局部应用于气道十分安全。三是由于抗胆碱能药物和β2受体激动剂分别作用于调节支气管口径的两大系统--交感神经系统和副交感神经系统。同时由于胆碱受体主要分布于中央气道，在外周气道较稀少；而β肾上腺素能产生支气管扩张作用的位点既有中央气道又有外周气道，故两者不同的药理机制和作用部位，使这两类药物的联合应用治疗支气管哮喘奠定了理论基础。             江苏省医学会    陈庆堂

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    在钟院士主编的《支气管哮喘-基础与临床》著作第603页中指出，“应用全身激素显示可逆转正常人和哮喘患者接触β受体激动剂后β受体下调现象”。“由于皮质激素可对β受体产生有效的影响，它可增加β受体基因转录，调节细胞膜的β受体数目，调节β受体和腺苷酸环化酶的耦联。”    因此，在抢救危重支气管哮喘患者时，或在应用β受体激动剂防治支气管哮喘的急性发作时，尽早短期使用全身激素是必要的，合理的。以上建议，仅供参考！                                                             江苏省医学会    陈庆堂

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我在以往发帖中曾多次提及用舒利迭，每次发帖时再看一次产品说明书，该产品说明书实事求是，反映了各方面的数据，把问题的严重性也暴露清楚了，如果不详细了解，太遗憾！       我看到有问必答中，也有与说明书中生殖方面试验不一致的说法。说明书中明确指出，一日两次，而且显效后，改为一次。      我们通过对接新吸入器后，提高疗效5倍以上，一般3～5天后改为每日一次，再过两周，可能两天一次，并用茶碱类等配合，效果很好！      每日超过两次者，以往帖子中有提到，可能是患者自行用的，也有确实病情需要，临时措施。但一定要注意高剂量所致的高风险！以上建议，仅供参考！            江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-7-3 17:57:43编辑过]

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      在2006年版的GINA、2008年版我国的《支气管哮喘防治指南》、钟院士主编的《支气管哮喘－－基础与临床》等著作上都介绍了茶碱治疗哮喘的作用，与我们在临床上应用的体会基本上一致。          茶碱在治疗哮喘中虽已退居至第三线用药，但其风险性可能比β2受体激动剂药物还小，而且在钟院士主编的著作第605页中指出：“茶碱可以防止对β2受体激动剂药物耐受的出现。”         上述著作第615页中又指出：“通过增加低剂量茶碱与加倍吸入皮质激素比较，前者在肺功能改善，症状积分，减少β2受体激动剂使用方面优于后者。”          建议使用多索茶碱，疗效是氨茶碱的10～15倍。可惜在南京几家大医院中都未见“多索茶碱。”         我们在学习与研究哮喘防治理论中，就有这方面的内容，确实很重要！很有意味！争取年内向各位老师请教！！          上述个人意见，请会员朋友批评指正！

[此贴子已经被作者于2011-6-27 23:19:55编辑过]

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      在2006年8月出版的钟南山院士主编的《支气管哮喘－－基础与临床》著作第825页中指出雾化吸入的优缺点，优点不少，但缺点很明确，现抄录如下：         “……肺内沉积量相对较低（10％或以下）、需要用药剂量较大。目前常用的持续雾化方法，在呼气相的药物完全排出到空气中，导致药物的浪费。此外，超声雾化的超声波能量不足夠时，不容易使混悬液中的药物形成雾粒，导致输出的雾粒主要是溶剂，药物含量少。而且，高震荡频率的超声雾化器可以产生微小的低渗透压的雾粒（＜1微米）、对气道有一定的刺激作用，导致气道平滑肌痉挛。”        不了解上述的肺内沉积量，是在什么样的单位时间内的10％或以下，如果是20分钟达到的，10％或以下再除以20的话，那末每分钟的沉积量就很少，达不到一定的药物浓度，疗效差就显而易见了。        上述指出的“导致气道平滑肌痉挛”，更应高度重视，如果哮喘急性发作或持续状态，千万不可雪上加霜！         以上意见仅供参考，请各位老师批评指正！

[此贴子已经被作者于2011-6-26 22:45:26编辑过]

CQT2010226

    楼上老师提到“哮喘急性发作或持续状态”的急救问题，无疑是我们临床病例讨论的头等大事，欲将哮喘的发病率、死亡率降下来，我们的突破口在哪里？我们几十年来，每时每刻都在探索上述问题，这就应该是突破口！         吸入给药为主，是控制哮喘的首选方法，很正确。但用什么方法吸入？值得研究。        我在学习2008年版的中国《支气管哮喘防治指南》中，相同一个问题，有两处提法不一致，一直在寻找答案？利用参加国际吸入剂研讨会时，也多次请教过外籍专家，结果是大吃一惊！         1、在《中华结核和呼吸杂志》2008年3月第3期第182页中“（二）急性发作处理”……第183页中“部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗……也可通过射流雾化装置给药。”        2、上述杂志同期第179页“溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗”。轻中度还未到“持续状态”，生命尚未“危险”！        3、在一次哮喘病学术会议上，一位著名专家说，雾化吸入的疗效近于0，可能是中国人不敏感！我以为自己听错了，怎么与外籍专家说的一样！         4、几年前，有一家大医院门诊部有一呼吸治疗室，需预约雾化吸入。如今“铁将军”把门，不过还有一个旁门！    我们每天几乎都遇到哮喘急性发作或持续状态的病人，还用不用雾化吸入呢？         以上问题是个实际问题，提出讨论，不对任何人，任何产品，纯属学术讨论，仅供参考！

[此贴子已经被作者于2011-6-22 16:31:12编辑过]

多一点快乐

我不主张对哮喘病人使用全身激素，即便是哮喘急性发作或者持续状态我们也应该先做雾化，对成年患者普米克1毫升，沙丁胺醇雾化液0.2毫升加上爱全乐雾化液1毫升，可以每20分钟连续雾化，缓解后改为q6h或者bid,PEF达到150以上改为吸入舒利迭，如果真的第一，二次雾化效果不好再考虑全身应用甲强龙也不迟（但从我见过的病人还没有雾化效果不好的）。至于茶碱类药物，我认为除了对经济状况确实很差的患者应用外，可以被淘汰。反正我是不会用。还有对于皮疹可以口服地氯雷他定，相同剂量效力是氯雷他定的五倍，副作用更小。至于酮替芬我也不会用，不说效果不怎么样，本例病人是成人还好说，但对于儿童服用会影响其认知能力的。