咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)

admin

  咳嗽20天，气急二天   病例编号：201009 本期坛主：上海交通大学第一人民医院　　　　　　　　洪建国教授 　　　　　广西医科大学附属一院呼研所　　　　　　　陈一强教授 　　　　　中国医科大学附属第一医院　　　　　　　　孔灵菲教授 病例提供：苏州大学附属儿童医院哮喘中心　　　　　　郝创利教授 病例摘要（第一部分） 患者：女，6岁5月 主诉：咳嗽20天，气急二天。 现病史：患儿20天前，无明显诱因下出现咳嗽，表现为阵发性干咳，日行数次。病初三天有发热，热峰达39℃。无寒颤、无抽搐、无皮疹；同时无喘息、无气促、无犬吠样咳嗽，无咯血、无午后潮热、无盗汗。无关节疼痛等。于当地医院给补液治疗（具体用药不详），症状无好转，随后到常熟第一人民医院住院治疗，以“支气管肺炎”给予“阿奇霉素、头孢唑肟”等补液抗感染治疗，咳嗽仍明显好转，有时有气度喘息和气促，胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症”随到苏州大学附属儿童医院就诊，以“支气管肺炎”收入住院。患儿患病来，精神尚可、食欲可，大小便无异常。 既往史、个人史、家族史：患儿既往体健，无药物、食物过敏史，否认乙肝、结核等传染病史。否认输血史。一岁时患儿曾患过“麻疹”。患儿G1P1 足月顺产，出生体重4750g，生长发育正常，按计划接种过乙肝、卡介苗。父母体健，无遗传病史和传染病史。 体格检查：体温 36.7℃ 脉搏 90 次/分呼吸 25 次/分 血压 98/60 mmHg 体重 20 Kg 神志清，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇无紫绀。颈软，气管居中，无吸气三凹征。胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及粗中细湿罗音，少许哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，神经系统病理症阴性。   辅助检查： 入院当日的检查： 血常规：WBC 23.97 X 109 /l, N% 38.7% 尿常规：黄、清。 粪常规：黄、烂。 肝肾功能：正常 免疫功能：CD3+ 67%, CD4+ 31.3%，CD8+ 30.9%, CD19+/CD3- 27.5%, 全血涂片：L 56%， G,40%, 未见异常细胞及异型淋巴细胞。 痰病毒快诊：阴性 结核抗体：16Kda抗体 阴性， 38Kda抗体 阴性， LAM抗体 阴性 肺炎支原体抗体：MP-IgM 23.2 U/ml（ 0.0-13.0），MP-IgG 阴性 痰培养：无菌生长 全血EBV-DNA  阴性 肺CT （常熟一院）胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症” 肺功能：  肺部CT 讨论：请根据相关情况进行诊断

[此贴子已经被作者于2010-12-1 14:56:03编辑过]

admin

  （第二部分） 初步诊断： 1 支原体肺炎 依据：1) 年龄 5岁以上，儿童呼吸道感染以不典型病原为多。       2）临床症状有咳嗽、气急，两肺闻及湿罗音及少许哮鸣音       3）肺部CT示：右肺中叶、左肺舌叶炎症       4）实验室检查支原体抗体，MP-IgM 升高        不支持点：支原体肺炎整个病程过长，给阿奇霉素治疗效果不完全。肺功能小气道阻塞明显。 2 肺结核 依据：1） 患儿咳嗽20余天       2）既往给予常规抗感染治疗效果不佳       3）肺部CT示：右肺中叶、左肺舌叶炎症       4）患儿居住地，人口较多 不支持观点：患儿结核中毒症状不明显，结核抗体阴性，CT检查非发现结核灶，及重大淋巴结。 鉴别诊断         支气管异物：患儿有长时间咳嗽，一般抗感染治疗无效，应排除异物吸入可能。但患儿没有呛咳史，胸部CT检查亦不支持。        支气管哮喘：患儿咳嗽时间长，有轻度喘息，抗感染治疗无效应考虑支气管哮喘可能。但患儿既往没有反复喘息示，平喘治疗效果不佳，依据不足。   讨论：如何考虑下一步检查？

admin

  （ 第三部分） 下一步检查: 1)  外周血嗜酸性粒细胞检查；PPD试验；过敏原测定 2)  复查胸部X线，了解肺部的影像学改变。 3)  纤支镜检查 4)  复查肺功能，了解小气道阻塞情况  初步治疗方案： 1）积极抗感染治疗 （阿奇霉素、头孢曲松） 2）使用吸入激素、支气管扩张剂和祛痰剂（普米克令舒，可比特，沐舒坦） 3）加强支持治疗（间断吸氧，静脉用丙种球蛋白） 治疗一周后 临床症状仍没有改善，有气急，有时痰中有血丝，做支气管镜检查； PPD (1:2000) 72小时 阴性 自身抗体：阴性 痰含铁血黄素细胞：未找到 过敏原皮肤点刺：阴性 外周血嗜酸性细胞：0.7% 复查肺CT 支气管镜检查： 复查肺功能： 肺泡灌洗液  未含铁血黄素细胞 肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性 结核TB-DNA-PCP: 阴性 讨论：请问如何诊断？

admin

  （第四部分） 根据新的证据,考虑 诊断：1 支原体肺炎       增加新的依据：肺泡灌洗液 MP-DNA-PCR 阳性，支气管镜亦没有明显异常发现。       不支持的是：临床症状控制不理想。       2 闭塞性毛细支气管炎   依据： （1)急性肺部支原体感后反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。 (2)临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。 (3)肺CT显示:支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征。 (4)肺功能示阻塞性通气功能障碍。 (5)排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。 同时要排除肺含铁血黄素沉着症，患儿没有贫血，痰含铁血黄素没有找到不支持。 进行气管镜检查后基本排除了支气管肺发育畸形，异物等。 新的治疗方案： 1）继续抗感染治疗 2）加全身糖皮质激素 强的松10mg bid 3）给予肺部理疗，拍背排痰治疗 4）继续支持治疗 二周后：临床症状明显好转， 无气促，偶咳嗽 出院。 一直给予强的松维持治疗 逐渐减量治疗。 出院二月后复查： 临床症状基本消失 偶有咳嗽。 肺CT: 肺功能复查：