咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)

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  一、首先感谢郝教授为我们提供典型病例，并提出问题！但对病例摘要（第一部分）中的问题 提出一些建议：    1、“咳嗽仍明显好转”，是否应为“咳嗽仍无明显好转”。或“……已明显好转”，读后难确定。    2、“有时有气度喘息和气促”，是否应为“……有轻度…”或中度、或重度？读后难确定。    3、主诉中有“气急二天”，而在现病史中未见何时开始气急？是连续性，或间断性？或有时有……。    因为以上几点直接关系到诊断，应当明确。可能是抄录有误？请编辑同志修正一下。（在我以前的帖子中也有不少错别字， 可是发出后，自己就无法修改了，值此向读者致歉！）    二、患儿有气急症状；双肺听诊有湿啰音、少许哮鸣音；肺功能报告提示：混合型通气功能障碍，拟诊断为儿童哮喘：    1、呼吸道病毒感染诱发？    2、咳嗽变异性哮喘？    3、患儿住院等环境变化，心理因素所致？    4、药物或其他过敏原所致？    5、气候变化或运动等诱发？    …………    以上内容，请各位老师批评指正！                                                                           江苏省医学会         陈庆堂

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    除2楼的老师提出诊断与鉴别诊断外，本人提出如下的鉴别诊断：    1、毛细支气管炎。双肺听诊有粗中细湿啰音，少许哮喘音，可能是毛细支气管炎的体征，用支气管舒张剂治疗有效； 如果用支气管舒张剂有显效，那还应考虑为支气管哮喘。    2、胃食道返流。    3、心源性哮喘。请给予心电图、超声心动图检查，邦助排除。    以上建议仅供讨论，请各位老师批评指正！                                                                       江苏省医学会         陈庆堂

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6楼老师已将《病例摘要》写为《病历摘要》，纠正好！    病历中能把以下时间表达清楚，对诊断可能有邦助。1、现病史中，“患儿20天前，”到底是21天？或29天？与主诉咳嗽20天不符。起病越早，对我们现在的诊断影响越大。2、什么时间到常熟一院？入院越早，肺炎可能越早得到有效控制。3、胸部CT报告时间？如果以现病史中陈述的“随到苏…儿童医院”，好象是转院前才拍摄？但与入院体检时体温36．7不符？一般来说，可能刚到常熟一院几天内就拍摄，仅供现在讨论参考。4、听诊……少许哮鸣音，是否以呼气期为主？    以上仅供讨论参考，请各位老师批评指正！                                                              江苏省医学会       陈庆堂

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一、先回答老师的提问，下一步考虑的检查：1、复查WBC，除中性38.7％以外，详细分类，特别关注嗜酸粒细胞。2、复查肺炎支原体抗体滴度。3、再摄胸部CT，与上次结果对比。4、复查肺功能。5、请耳鼻喉科会诊。6、过敏原皮试。7、痰中找嗜酸粒细胞。………    二、不同的诊断考虑，下一步的治疗措施就不同：1、首先考虑可能是儿童哮喘？    ①衣原体感染与哮喘密切相关。在钟院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》一书P23.陈萍、谢华老师执笔“…l9名急性肺炎衣原体感染者中有9人（47％）有呼吸道痉挛，……”患儿在常熟一院已诊为肺炎，并有效治疗，至少半个月未见体温升高了。我们要讨论患儿到苏大儿童医院后，可能不要再重复诊断肺炎、再继续大剂量抗菌治疗了，不过用些罗红霉素类预防感染或巩固疗效可考虑。    ②患儿气急二天、有少许哮鸣音、或第二部分中称“咳嗽时间长，有轻度喘息”都是循征的证据，可能有小气道的痉挛或炎症，才有以上症状、体征，以及肺功能的结果。只是轻度哮喘或中度哮喘而已！？    ③不知用过什么平喘治疗效果不佳？据一些药品说明书介绍，它们不能用于急性发作。目前迅速而有效平喘手段不多，能否以此排除哮喘？我们讨论的目标就希望尽快找到有效的平喘方法，任重而道远！  2、毛细支气管炎？   3、咳嗽变异性哮喘？    以上肤浅见解，请各位老师批评指正！                                                                                     江苏省医学会      陈庆堂

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本例明确诊断后感想之一 ─ 具有重大学术价值     肺泡灌洗液MP─DNA─PCP阳性，可以明确诊断为：卡氏肺孢子病。是间质性浆细胞性肺炎，是呼吸系统一严重机会感染性疾病。对于我们哮喘病研究工作将开创新的历史！    平时，我们常提社会价值、经济价值，较少提及学术价值。这期网站病例讨论，学术价值含金量很高，将改写哮喘病鉴别诊断的历史，同时也具有很高的社会价值、经济价值。本人有许多感想将发帖，请各位会员朋友一起讨论，经常发帖，重在参与，不论谁的意见对或错！主要是开拓思路，共同提高诊治水平。同时请各位专家、老师多多指教！共同探索一条具有中国特色的防治哮喘的道路。    本例是我一生中第一次遇到的，如果没有网站讨论，书本知识印象不深刻，可能留下终身遗憾！这又一次证明中国哮喘联盟网站病例讨论的举措是正确的！必要的！    以上意见仅供参考，请各位批评指正！                                                      江苏省医学会      陈庆堂

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感想之二  ──  哮喘鉴别诊断中要否增加卡氏肺孢子虫病？    1、在很多教科书中，未找到卡氏肺孢子虫病。找了许多哮喘专著，在哮喘鉴别诊断中有十多种疾病，但都未找到卡氏肺孢子虫病。    2、本例可能有小气道痉挛或炎症的表现，苏大儿童医院的老师和我们都有多项检查与哮喘的检查相似，是否存在鉴别的必要？！     3、2002年江苏科技出版社出版的由黄峻等主编、殷凯生等老师任副主编的《实用内科临床诊疗规范》一书的P34.王彤老师描述，卡氏肺孢子虫病发病率急剧增加，预计今后可能遇到越来越多，因此建议是否将其例为哮喘鉴别诊断中的一种疾病？如果例入的话，是否攺写了过去哮喘鉴别诊断的历史？！    以上建议仅供参考，请各位老师、会员朋友批评指正！                                                                                                        江苏省医学会       陈庆堂

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感想之三  ──  卡氏…病急剧增加的原因中有哮喘的治疗方法。    1、14楼中《实用内科临床诊疗规范》一书P34.王彤老师指出，近年来随着……免疫抑制剂、糖皮质激素……广泛应用，………其发病率急剧增加。    2、治疗哮喘的首推吸入药是糖皮质激素，尽管剂量很少，过去此方法，没有想到可能会与卡氏…病有关，在我们哮喘治疗中可能未见报道，那么今后是否应引起关注呢？！    3、在P34.王老师又指出，“机体抵抗力差的……营养不良、免疫缺陷……及使用免疫抑制剂的患者，虫体可在肺泡内迅速大量繁殖，导致肺孢子性肺炎。”我们吸入药在同一呼吸系统，到底有多大风险，需要证据？目前如何排除风险或不排除风险，会不会给哮喘研究工作的历史产生影响？    以上意见，请各位老师批评指教！                                                                                                 江苏省医学会         陈庆堂

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感想之四  ──  与本例症状、检测方法、治疗措施有类似的疾病，要否关注！？    1、赞同楼主的诊断，已经过一年多的随访，可确诊。    2、2010年4月天津科技翻译出版社出版、魏路清老师主译美国专家著作《呼吸病学基本原理》一书第325页，肺孢子菌感染临床主要表现为呼吸困难和发热，有趣的是，应用糖皮质激素治疗是发生肺孢子菌肺炎的高危险因素。………当应用糖皮质激素时，炎症反应被控制。第326页，应用……PCR技术检测痰或支气管肺泡灌洗液中的微生物，使检出率得到改善。……非AIDS患者并发肺孢子菌感染用复方新诺明治疗有效率达80％。    3、《实用内科诊疗规范》一书第35页，本病的病死率高，但早期治疗效果较好，可望得到恢复，故临床怀疑本病即应进行试验性治疗。    以上仅供参考，请各位老师批评指正！              江苏省医学会         陈庆堂

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感想之五 ─ 坛主既当指挥员，又当战斗员，我们相信网站病例讨论一定会越办越好！    1、孔灵菲老师是坛主，这期发三帖，内容丰富，分析透彻，给我们留下深刻的教育！第一期第五楼有当期坛主殷凯生老师的帖，其他坛主发帖后可能未显示签名。“火车跑得快，全靠车头带。”坛主以身作则，就是对我们的教育！    2、孔灵菲老师第一帖是11月23日0：35发出；第二帖0：48发出；第三帖1：32发出，这说明老师夜以继日地工作，辛苦了！    3、专家们有很多“弟子”，有的还有“弟子”的“弟子”，专家们动手了，更多的“弟子”跟上来，从理论─实践─再理论，使网上传邦带更广泛，更深入，让更多的基层会员受益。    以上想法，仅供参考！                                                                      江苏省医学会     陈庆堂