咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)

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从第一份病史资料可提示：1.患儿发病20多天，最初症状为阵发性咳嗽，结合幼儿特点，注意误吸可能，病史及CT纵隔窗可帮助诊断。2.患儿初始表现发热，且血WBC,N%升高，肺内湿罗音及肺CT影像，考虑存在右肺中叶肺炎。感染性：病原体结合相关检查，注意病毒性感染、结核、支原体感染（支原体抗体检测结果已支持）可能。另注意误吸致阻塞性肺炎可能。3.患儿出现肺内少许哮鸣音，可以考虑有咳嗽变异性哮喘可能。但儿童支气管管腔较成人狭窄，部分患儿因气道内痰液阻塞，管壁水肿等即可听诊出现干罗音，病史中强调哮鸣音，建议明确是于CT相对应的右侧病变处闻及还是全肺均可闻及，以便明确是因右肺病变本身阻塞因素所致还是由于过敏、病毒等因素所致哮喘可能（患儿既往无哮喘病史），在此建议补充患儿既往有无其他过敏史或新生儿湿疹荨麻疹等病史，亦可问清家长有无过敏或变态反应性病史，单纯麻疹（属传染病范围）难以确定患儿为高敏体质，有哮喘可能。4.另气道内肿物亦有可能引起干咳，听诊少许哮鸣音等症状，但该患者年龄偏小，病史仅20多天，且初始即有高热，故目前气道内肿物倾向性不大。5.同意进一步加测IgE，注意复查血Eo%,N%,M%，以及支原体抗体检测，患儿如有气急症状，可注意血氧变化。 -----沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

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从第二份资料可回答下一步应做的检测 1.复查肺CT（加纵隔窗） 2.复查血嗜酸细胞，中性粒，单核等细胞计数 3.复查支原体抗体检测 4.查肺功能+支气管舒张试验，注意血氧变化 5.查PPD,结核杆菌抗体检测，痰查结核菌，痰涂片查细菌。 6.查纤维支气管镜+灌洗 7.可考虑查真菌抗原，内毒素测定，复查T细胞亚群。     -----沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

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从第三段病史资料可总结以下特点： 1.患儿应用抗炎治疗（已覆盖非典型致病菌），雾化吸入治疗（对于儿童，应用气雾剂喷入效果不佳，雾化吸入支气管扩张剂是优选），同时给予免疫增强剂丙球治疗。一周后，效果仍无改善，且出现气急，痰中带血（此时痰中带血多考虑由长期咳嗽致气道内粘膜血管破裂所致）。2.复查肺CT见右肺中叶炎症影较前实变明显（内隐约可见支气管气像），左肺舌叶影像较前影像略有加重趋势，肺野内可见因肺泡过度充气所致气肿影像（因图片问题，难以确定）3.纤支镜可见双侧各段以上支气管管壁粘膜充血水肿，可见少量分泌物，腺样体炎。4.肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性 根据以上特点分析如下：1.目前诊断：腺样体炎，咳嗽变异性哮喘，支原体肺炎。2.此时，应明确患儿既往是否有鼻咽部炎症病史，目前患儿症状是否有剧烈咳嗽，是否有喘息症状，进一步了解肺内听诊情况，是否哮鸣音加重并广泛分布。3.患儿应用药物效果不佳，应注意是否存在持续气道刺激因素，除误吸外，鼻后滴流综合征和胃食管返流病是首要考虑因素。4.在儿科，引起鼻后滴流综合征（PNDs）的主要病因即为变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎。而变态反应在其中起着主要作用，故建议该患儿进一步行鼻窦CT、吸入组食物组过线原检测。5.如诊断为PNDs，接下来的治疗，则激素与抗生素联合治疗是必要的。 这篇病例很好，期待后续报道。                      -------沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲