咳嗽20天，气急二天(2010年第九期)

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  咳嗽20天，气急二天   病例编号：201009 本期坛主：上海交通大学第一人民医院　　　　　　　　洪建国教授 　　　　　广西医科大学附属一院呼研所　　　　　　　陈一强教授 　　　　　中国医科大学附属第一医院　　　　　　　　孔灵菲教授 病例提供：苏州大学附属儿童医院哮喘中心　　　　　　郝创利教授 病例摘要（第一部分） 患者：女，6岁5月 主诉：咳嗽20天，气急二天。 现病史：患儿20天前，无明显诱因下出现咳嗽，表现为阵发性干咳，日行数次。病初三天有发热，热峰达39℃。无寒颤、无抽搐、无皮疹；同时无喘息、无气促、无犬吠样咳嗽，无咯血、无午后潮热、无盗汗。无关节疼痛等。于当地医院给补液治疗（具体用药不详），症状无好转，随后到常熟第一人民医院住院治疗，以“支气管肺炎”给予“阿奇霉素、头孢唑肟”等补液抗感染治疗，咳嗽仍明显好转，有时有气度喘息和气促，胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症”随到苏州大学附属儿童医院就诊，以“支气管肺炎”收入住院。患儿患病来，精神尚可、食欲可，大小便无异常。 既往史、个人史、家族史：患儿既往体健，无药物、食物过敏史，否认乙肝、结核等传染病史。否认输血史。一岁时患儿曾患过“麻疹”。患儿G1P1 足月顺产，出生体重4750g，生长发育正常，按计划接种过乙肝、卡介苗。父母体健，无遗传病史和传染病史。 体格检查：体温 36.7℃ 脉搏 90 次/分呼吸 25 次/分 血压 98/60 mmHg 体重 20 Kg 神志清，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇无紫绀。颈软，气管居中，无吸气三凹征。胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及粗中细湿罗音，少许哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，神经系统病理症阴性。   辅助检查： 入院当日的检查： 血常规：WBC 23.97 X 109 /l, N% 38.7% 尿常规：黄、清。 粪常规：黄、烂。 肝肾功能：正常 免疫功能：CD3+ 67%, CD4+ 31.3%，CD8+ 30.9%, CD19+/CD3- 27.5%, 全血涂片：L 56%， G,40%, 未见异常细胞及异型淋巴细胞。 痰病毒快诊：阴性 结核抗体：16Kda抗体 阴性， 38Kda抗体 阴性， LAM抗体 阴性 肺炎支原体抗体：MP-IgM 23.2 U/ml（ 0.0-13.0），MP-IgG 阴性 痰培养：无菌生长 全血EBV-DNA  阴性 肺CT （常熟一院）胸部CT显示“右肺中叶、左肺舌叶炎症” 肺功能：  肺部CT 讨论：请根据相关情况进行诊断

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感想之五 ─ 坛主既当指挥员，又当战斗员，我们相信网站病例讨论一定会越办越好！    1、孔灵菲老师是坛主，这期发三帖，内容丰富，分析透彻，给我们留下深刻的教育！第一期第五楼有当期坛主殷凯生老师的帖，其他坛主发帖后可能未显示签名。“火车跑得快，全靠车头带。”坛主以身作则，就是对我们的教育！    2、孔灵菲老师第一帖是11月23日0：35发出；第二帖0：48发出；第三帖1：32发出，这说明老师夜以继日地工作，辛苦了！    3、专家们有很多“弟子”，有的还有“弟子”的“弟子”，专家们动手了，更多的“弟子”跟上来，从理论─实践─再理论，使网上传邦带更广泛，更深入，让更多的基层会员受益。    以上想法，仅供参考！                                                                      江苏省医学会     陈庆堂

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  （第四部分） 根据新的证据,考虑 诊断：1 支原体肺炎       增加新的依据：肺泡灌洗液 MP-DNA-PCR 阳性，支气管镜亦没有明显异常发现。       不支持的是：临床症状控制不理想。       2 闭塞性毛细支气管炎   依据： （1)急性肺部支原体感后反复或持续气促,喘息或咳嗽、喘鸣，对支气管扩张剂无反应。 (2)临床表现与胸片轻重不符，临床症状重，胸片多为过度通气。 (3)肺CT显示:支气管壁增厚，支气管扩张，肺不张，马赛克灌注征。 (4)肺功能示阻塞性通气功能障碍。 (5)排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纤毛运动功能障碍、囊性纤维化、异物吸入、先天发育异常、结核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。 同时要排除肺含铁血黄素沉着症，患儿没有贫血，痰含铁血黄素没有找到不支持。 进行气管镜检查后基本排除了支气管肺发育畸形，异物等。 新的治疗方案： 1）继续抗感染治疗 2）加全身糖皮质激素 强的松10mg bid 3）给予肺部理疗，拍背排痰治疗 4）继续支持治疗 二周后：临床症状明显好转， 无气促，偶咳嗽 出院。 一直给予强的松维持治疗 逐渐减量治疗。 出院二月后复查： 临床症状基本消失 偶有咳嗽。 肺CT: 肺功能复查：

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在下想请教版主几个问题：在肺功能检查中，FVC应为用力肺活量，但报告中的用力肺活量一秒量，概念是否准确？按报告的意思是否可理解为检查过程中所测得的FVC只是用力吸气一秒所测得的肺活量？此外该患者的第一次肺功能检查报告中FEV1/FVC可达92.8%，第二次也达到78.18%，故此本人认为该患者FEV1水平低下应与FVC低下有关，不应考虑支气管哮喘等病变导致呼气性呼气困难所造成FEV1水平低下。综上所述，本人比较支持该患者存在限制性通气功能障碍。（不排除检查时配合不理想）。 根据该病例所提供的相关检查指标，目前可明确的是：支原体肺炎。入院后主管医师也十分注意排除肺结核，根据多次血液及肺泡灌洗夜等检查已基本可排除肺结核病。

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从第三段病史资料可总结以下特点： 1.患儿应用抗炎治疗（已覆盖非典型致病菌），雾化吸入治疗（对于儿童，应用气雾剂喷入效果不佳，雾化吸入支气管扩张剂是优选），同时给予免疫增强剂丙球治疗。一周后，效果仍无改善，且出现气急，痰中带血（此时痰中带血多考虑由长期咳嗽致气道内粘膜血管破裂所致）。2.复查肺CT见右肺中叶炎症影较前实变明显（内隐约可见支气管气像），左肺舌叶影像较前影像略有加重趋势，肺野内可见因肺泡过度充气所致气肿影像（因图片问题，难以确定）3.纤支镜可见双侧各段以上支气管管壁粘膜充血水肿，可见少量分泌物，腺样体炎。4.肺泡灌洗液MP-DNA-PCP: 阳性 根据以上特点分析如下：1.目前诊断：腺样体炎，咳嗽变异性哮喘，支原体肺炎。2.此时，应明确患儿既往是否有鼻咽部炎症病史，目前患儿症状是否有剧烈咳嗽，是否有喘息症状，进一步了解肺内听诊情况，是否哮鸣音加重并广泛分布。3.患儿应用药物效果不佳，应注意是否存在持续气道刺激因素，除误吸外，鼻后滴流综合征和胃食管返流病是首要考虑因素。4.在儿科，引起鼻后滴流综合征（PNDs）的主要病因即为变应性鼻炎、鼻窦炎及腺样体炎。而变态反应在其中起着主要作用，故建议该患儿进一步行鼻窦CT、吸入组食物组过线原检测。5.如诊断为PNDs，接下来的治疗，则激素与抗生素联合治疗是必要的。 这篇病例很好，期待后续报道。                      -------沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

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从第二份资料可回答下一步应做的检测 1.复查肺CT（加纵隔窗） 2.复查血嗜酸细胞，中性粒，单核等细胞计数 3.复查支原体抗体检测 4.查肺功能+支气管舒张试验，注意血氧变化 5.查PPD,结核杆菌抗体检测，痰查结核菌，痰涂片查细菌。 6.查纤维支气管镜+灌洗 7.可考虑查真菌抗原，内毒素测定，复查T细胞亚群。     -----沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

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从第一份病史资料可提示：1.患儿发病20多天，最初症状为阵发性咳嗽，结合幼儿特点，注意误吸可能，病史及CT纵隔窗可帮助诊断。2.患儿初始表现发热，且血WBC,N%升高，肺内湿罗音及肺CT影像，考虑存在右肺中叶肺炎。感染性：病原体结合相关检查，注意病毒性感染、结核、支原体感染（支原体抗体检测结果已支持）可能。另注意误吸致阻塞性肺炎可能。3.患儿出现肺内少许哮鸣音，可以考虑有咳嗽变异性哮喘可能。但儿童支气管管腔较成人狭窄，部分患儿因气道内痰液阻塞，管壁水肿等即可听诊出现干罗音，病史中强调哮鸣音，建议明确是于CT相对应的右侧病变处闻及还是全肺均可闻及，以便明确是因右肺病变本身阻塞因素所致还是由于过敏、病毒等因素所致哮喘可能（患儿既往无哮喘病史），在此建议补充患儿既往有无其他过敏史或新生儿湿疹荨麻疹等病史，亦可问清家长有无过敏或变态反应性病史，单纯麻疹（属传染病范围）难以确定患儿为高敏体质，有哮喘可能。4.另气道内肿物亦有可能引起干咳，听诊少许哮鸣音等症状，但该患者年龄偏小，病史仅20多天，且初始即有高热，故目前气道内肿物倾向性不大。5.同意进一步加测IgE，注意复查血Eo%,N%,M%，以及支原体抗体检测，患儿如有气急症状，可注意血氧变化。 -----沈阳中国医大一院呼吸科 孔灵菲

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感想之三  ──  卡氏…病急剧增加的原因中有哮喘的治疗方法。    1、14楼中《实用内科临床诊疗规范》一书P34.王彤老师指出，近年来随着……免疫抑制剂、糖皮质激素……广泛应用，………其发病率急剧增加。    2、治疗哮喘的首推吸入药是糖皮质激素，尽管剂量很少，过去此方法，没有想到可能会与卡氏…病有关，在我们哮喘治疗中可能未见报道，那么今后是否应引起关注呢？！    3、在P34.王老师又指出，“机体抵抗力差的……营养不良、免疫缺陷……及使用免疫抑制剂的患者，虫体可在肺泡内迅速大量繁殖，导致肺孢子性肺炎。”我们吸入药在同一呼吸系统，到底有多大风险，需要证据？目前如何排除风险或不排除风险，会不会给哮喘研究工作的历史产生影响？    以上意见，请各位老师批评指教！                                                                                                 江苏省医学会         陈庆堂

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感想之二  ──  哮喘鉴别诊断中要否增加卡氏肺孢子虫病？    1、在很多教科书中，未找到卡氏肺孢子虫病。找了许多哮喘专著，在哮喘鉴别诊断中有十多种疾病，但都未找到卡氏肺孢子虫病。    2、本例可能有小气道痉挛或炎症的表现，苏大儿童医院的老师和我们都有多项检查与哮喘的检查相似，是否存在鉴别的必要？！     3、2002年江苏科技出版社出版的由黄峻等主编、殷凯生等老师任副主编的《实用内科临床诊疗规范》一书的P34.王彤老师描述，卡氏肺孢子虫病发病率急剧增加，预计今后可能遇到越来越多，因此建议是否将其例为哮喘鉴别诊断中的一种疾病？如果例入的话，是否攺写了过去哮喘鉴别诊断的历史？！    以上建议仅供参考，请各位老师、会员朋友批评指正！                                                                                                        江苏省医学会       陈庆堂

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本例明确诊断后感想之一 ─ 具有重大学术价值     肺泡灌洗液MP─DNA─PCP阳性，可以明确诊断为：卡氏肺孢子病。是间质性浆细胞性肺炎，是呼吸系统一严重机会感染性疾病。对于我们哮喘病研究工作将开创新的历史！    平时，我们常提社会价值、经济价值，较少提及学术价值。这期网站病例讨论，学术价值含金量很高，将改写哮喘病鉴别诊断的历史，同时也具有很高的社会价值、经济价值。本人有许多感想将发帖，请各位会员朋友一起讨论，经常发帖，重在参与，不论谁的意见对或错！主要是开拓思路，共同提高诊治水平。同时请各位专家、老师多多指教！共同探索一条具有中国特色的防治哮喘的道路。    本例是我一生中第一次遇到的，如果没有网站讨论，书本知识印象不深刻，可能留下终身遗憾！这又一次证明中国哮喘联盟网站病例讨论的举措是正确的！必要的！    以上意见仅供参考，请各位批评指正！                                                      江苏省医学会      陈庆堂