发热、咳嗽、咳痰、气短20余天（2010年第八期)

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初步诊断1：ABPA（过敏性支气管肺曲菌病）               依据：1）林场工人，锯木工：易患工种                       2）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下                       3）既往有过肺内阴影，治疗消散：可能既往曾经感染过曲菌                       4）临床表现符合ABPA：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状，体征双肺闻及干湿罗音                       5）外院多次痰查及“烟曲霉菌”                       6）胸部CT示双肺淡片状侵润影，呈磨玻璃样改变               不支持点：病程中使用伏立康唑、卡泊芬净抗真菌，加强龙是否有效，未予注明。             2：支气管内膜结核？               依据：1）有肝炎，肝硬化病史：免疫力低下                        2）临床表现：咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦，体征双肺闻及干湿罗音，符合支气管内膜结核表现                        3）入院常规抗感染治疗效差，甲强龙治疗任有发热                        4）胸部CT示下叶背段有少许侵润影               不支持点：无潮热、盗汗，胸部CT未见结核灶（不知未公布的叶段有无病变如尖后段等）  鉴别诊断：支气管哮喘：有发热、咯血，使用加强龙、舒利迭效差不支持                肺栓塞：无胸痛，晕厥等症状，无卧床，心血管疾病等易患因素，不支持。                过敏性肺炎：使用激素无效不支持 下一步检查：1）痰菌学检查，包括霉菌，结核菌等检查，涂片加培养                 2） 曲菌皮肤试验；外周血嗜酸性粒细胞检查；血清IGE、抗Af抗体检查，SR、PPD皮试、结核抗体                 3）复查胸片，CT 了解动态影像学改变                 4）纤支镜检查 初步治疗方案：1）积极抗感染，祛痰                    2） 停用激素，使用β2受体激动剂，茶碱类平喘治疗                    3） 加强支持治疗，                    4） 保肝治疗，防止肝功能恶化                 

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有新的检查和CT，考虑 诊断：1：侵袭性肺真菌感染，ABPA。             增加 新的依据：1）反复使用激素导致感染扩散加重                                  2）患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。病员本身肝硬化；抵抗力低下，易感染。                                  3）1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml  （N<10）                                  4）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变         2：侵润性肺结核：             增加 新的依据：1）既往肺部有阴影，可能是结核感染                                   2）反复使用激素导致感染扩散加重                                   3）CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成，双肺有磨玻璃样改变，有些病灶呈树芽征。                                   4）抗感染和抗真菌治疗无效         3：肺混合感染（真菌，结核） 下一步治疗意见      1：完善痰真菌，结核菌的反复检查和培养；血结核抗体，结核DNA检查      2：纤支镜，并且可通过纤支镜取痰标本检查     3：治疗   使用伊曲康唑（正规剂量）                  诊断 性抗痨治疗                  保肝，支持治疗。