发热、咳嗽、咳痰、气短20余天（2010年第八期)

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  发热、咳嗽、咳痰、气短20余天   病例编号201008 本期坛主：卫生部中日友好医院　　　　　　　　　　林江涛教授 　　　　　华中科技大学同济医学院附属协和医院　　施焕中教授 　　　　　海南省人民医院　　　　　　　　　　　　黄奕江教授 病例提供：中国医科大学附属第一医院呼吸内科　　　孔灵菲教授 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　于娜住院医师    病例摘要（第一部分）   患者：男，52岁 主诉：发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气短20余天 现病史： 患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，不伴寒战。病来有咳嗽、咳黄痰，偶痰中带少量血丝，有气短，偶有喘息症状。于外院治疗，痰中曾三次查到“烟曲霉菌”，给予伏立康唑静滴13天，卡泊芬净静滴4天（常规剂量），间断给予甲强龙静推控制气短症状，但体温无明显下降，波动在38-39℃。现为求进一步诊治入我院。病来饮食睡眠差，二便正常，体重略有下降（下降约5斤）。既往曾于2003年亦有发热症状，当时查肺CT提示肺内阴影，按“肺炎”抗炎治疗一个月后阴影消散，近2天亦曾因偶发喘息症状于外院诊断“支气管哮喘”，曾吸入舒利迭，但未规律治疗。 既往史、个人史、婚育史及家族史： 否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史，否认麻疹、百日咳、及儿童时期反复肺部感染病史。曾于外院治疗期间查出患者有乙肝，肝硬化。否认手术、外伤史及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。否认疫区、疫水接触史，为黑龙江某林厂工人，常做锯木工作，无放射线及毒药物接触史。吸烟20余年，15支/天，无酗酒史。适龄结婚，育有1子1女，父母、兄弟（3个弟弟）、爱人及子女均体健。否认家族中其他遗传病史。 查体： 体温 38.5℃    脉搏90次/分     呼吸 18次/分       血压130/75mmHg 神清语明，发育正常，营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇略发绀，胸廓对称，肋间隙正常，胸骨及胸壁无压痛，腹式呼吸为主。双肺呼吸动度一致，语音震颤正常，双肺叩诊为清音，听诊双肺可闻及散在干鸣音，偶于中上肺闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音(-)，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s sign（-），肝区叩痛（±），双肾区无叩痛。双下肢轻度水肿，未见浅表静脉曲张。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。无杵状指趾。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinski征(L-,R-)，Hoffmann征（L-,R-），Kernig征（-）。 辅助检查： 入院前于急诊检查： 血常规示：WBC 12.6×109/L  N% 87%，Ly% 9.1%。 肝功能：ALT 71 U/L   GGT 195  U/L    ALB  29 g/L 肾功能： Cr  60umol/L 血离子：K+ 3.5 mmol/L 心肌酶、肌钙蛋白正常。 血气分析（3L/min双鼻导管吸氧中）：PH 7.566   PCO2  32mmHg   PO2  109.4mmHg 肺CT（外院） ： 讨论：请问初步诊断和鉴别诊断，及下一步需做的检查，等待化验结果回报期间的初步治疗方案。

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  病例摘要（第二部分） 复查肺CT（急诊时）： 肺CT（入院后再次复查）：   初步治疗：给予美罗培南1.0 Q8H，静滴（欲72小时评价疗效以待化验结果回报） ，同时盐酸氨溴索化痰、多索茶碱解痉、间断氧疗治疗。并适当予氨基酸、维生素、葡萄糖补液及营养支持。   三天后辅助检查回报完全: 复查： 血常规示：WBC 8.98×109/L  N% 76.8%，Ly% 13.9%。 肝功能：ALT 127 U/L   GGT 195  U/L    ALB  24.8 g/L  AST 106 U/L 肾功能： Cr  48umol/L 血离子：K+ 3.35 mmol/L，Ca2+ 1.95mmol/L 肝炎八项：HBsAg + ,HBsAb + IgG 1400g/L,IgE 147.12 IU/ml T淋巴细胞亚群正常 1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml  （N<10） 血清蛋白电泳 HIV 阴性 血沉正常 痰涂片查真菌：未找到真菌 痰细菌涂片：找到G-杆菌 肝胆脾胰超声：肝硬化、胆囊息肉、脾大。 复查肺CT：   追问病史，患者长期接触潮湿木屑，常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。 请问：是否应更改或完善初步诊断，并给出下一步治疗意见：

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  病例摘要（第三部分）   1、侵袭性肺曲霉菌病，并伴有变应性支气管肺曲霉菌病反应及细菌感染 2、慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化 3、低蛋白血症、低钾血症 适当补充白蛋白。 美罗培南降阶梯至头孢吡肟2.0日三次静滴。 加用伊曲康唑口服液20ml日三次口服。 甲强龙12mg日二次口服。同时给予保护胃粘膜药及补充钙剂。 沙丁胺醇吸入。盐酸氨溴索吸入。 继续目前治疗方案。 补充化验回报：血结明试验：阴性。 支原体抗体：1：80，IgM,IgG均阴性 军团菌抗体：阴性 痰查结核杆菌（三次）均未找到抗酸杆菌 痰培养回报为烟曲霉菌 血培养回报未生长细菌。 更换治疗方案后患者无发热，喘息、气短症状减轻，仍有咳嗽、咳少量黄粘痰症状，饮食、二便正常，但偶出现颜面、手部表面局部颤动情况，听诊双肺散在湿罗音，偶可闻及干鸣。 复查血常规WBC 16.65×109/L  N% 81.8%，Ly% 10 %，Eo% 0。 肝功能：ALT 158 U/L   GGT 119  U/L    ALB  26.1 g/L  AST 59U/L 肾功能： Cr  40 umol/L 血离子：Ca2+ 2.02mmol/L,余正常 更换治疗方案一周后复查肺CT：  请问：接下来激素用量？如何治疗。

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  病例摘要（第四部分） 甲强龙应用一周后改为16mg日一次口服。 头孢肶肟2.0 Q8H静滴改为BID静滴。 复查血气分析（未吸氧）PH 7.494  PO2 72.7mmHg 血氨、血离子均正常 继续吸氧 痰培养及药敏：鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏感，四环素中介，氨曲南、血孢菌素、庆大霉素、碳青霉烯类、喹诺酮、哌拉西林+酶抑制剂、替卡西林+酶抑制剂、复方新诺明均耐药。 请问：如何考虑震颤？如果看待痰培养结果？下一步治疗

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  病例摘要（第五部分） 考虑震颤与多索茶碱副反应有关。现干鸣有所减轻，停药。 停用头孢吡肟静滴，改为依替米星及头孢哌酮+舒巴坦治疗。 加用甘利欣0.15日一次静滴，保肝治疗。 停茶碱后，震颤逐渐减轻，但仍存在。 考虑震颤不除外与吸入B2激动剂有关，停用沙丁胺醇吸入，仅用氨溴索雾化吸入。 甲强龙16mg日一次口服两周后改为12mg日一次口服。 复查血常规WBC 18.12×109/L  N% 89 %，Ly% 6.2 %，Eo% 0。 肝功能：ALT 226U/L   GGT 224  U/L    ALB  28.7 g/L  AST 78U/L 空腹血糖：6.29 mmol/L 血离子：Ca2+ 2.04mmol/L,余正常 诱导痰嗜酸细胞计数 3%，中性粒细胞 43%，淋巴细胞 53%，巨噬细胞 1% 甲功：正常 痰培养+药敏第二次回报：鲍曼不动杆菌，对米诺环素敏感，余药均耐药。 痰培养+药敏第三次回报：鲍曼不动杆菌，对阿米卡星敏感，对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素中介，余药均耐药。 复查肺CT： 请问：下一次治疗，给药？如何分析二次鲍曼不动杆菌结果？另患者因个人原因欲出院，如何指导出院治疗。

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  病例摘要（第六部分） 给予米诺环素0.1日二次口服（首剂加倍） 复查肺CT较4月7日略好转，出院时复查血常规WBC 12.12×109/L  N% 85 %，Ly% 7.8 %，Eo% 0。 肝功能：ALT 134U/L   GGT 172  U/L    ALB  27.9 g/L  AST 50 U/L 空腹血糖：6.29 mmol/L 血离子：K+ 2.91 mmol/L, Ca2+ 2.02mmol/L,余正常 出院医嘱： 嘱患者继续伊曲康唑口服液20ml，日三次口服，总量应用一个月后改为日二次口服，总疗程3-6个月，甲强龙现12mg日一次口服，三周后改为8mg日一次口服，维持治疗（同时辅以钙剂及胃粘膜保护剂）。联用舒利迭（50/250ug）1吸日二次吸入。米诺环素0.1日二次口服，二周后改为日一次口服，四周。继续保肝治疗。同时化痰治疗，如有喘息气短，必要时可加用可必特气雾剂1-2吸/次。期间如痰量增多，可考虑加用莫西沙星片剂口服抗炎。另患者存在低血钾，嘱给予氯化钾缓释片1.0日三次口服补钾，定期复查血离子。 一个月后门诊复查肺CT等指标。避免接触发霉物及木屑，建议远离工作环境。避免感染。