GINA2009修订版概要

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  刘春涛 四川大学华西医院（四川成都610041） 全球支气管哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）由世界卫生组织和美国国立卫生院心肺血液研究所组织全球哮喘研究和防治领域的专家共同制订，其目的在于增进卫生工作者、公共卫生行政部门和普通公众对哮喘的认识，通过全世界的共同努力，提高预防和管理哮喘的水平。GINA问世16年来，对提高全球哮喘防治水平发挥了巨大的推动作用，已成为各个国家制定哮喘防治战略的蓝本，也是临床医生进行哮喘诊治共同遵循的指南。这一球创议是针对大多数哮喘患者取得并维持哮喘控制的工作框架，GINA委员会同时也指出，这一框架可以根据当地医疗卫生系统和资源的具体情况进行调整。 GINA于1993年启动，1995年发布，于2002和2006进行了两次大的修订，最新的修订版于2009年1月10日发布。1994年至今，一些重要的观念，如哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，需要长期维持治疗；应当根据哮喘的严重程度和控制水平采取相应的治疗，并进行适当的调整，即分级或升降级（stepwise）治疗；哮喘的管理需要建立患者和医生的合作关系，需要对患者及其家庭进行坚持不懈的教育，等等，始终是GINA的核心和精髓所在。2009年修订版GINA关于哮喘的主要观点和此前的版本基本一致。 1到y pointsde for r asthma management and prewention1、哮喘是最常见的慢性疾病之一，据估计全世界有3亿人罹患哮喘。哮喘的发病率还在增加，尤其是在儿童。然而，哮喘能够得到有效的治疗，绝大多数患者的疾病能够取得良好控制。只要哮喘取得控制，哮喘患者就能够做到（1）没有烦人的夜间和白天的症状；（2）只使用很少的或完全不需要缓解性药物；（3）能够享有富有活力的、建设性的生活；（4）肺功能正常或接近正常；（5）免于严重的哮喘发作。 2、哮喘引起反复发作性的喘息、气促、胸闷和咳嗽，特别是在夜间和凌晨。 3、哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。慢性炎症引起气道的反应性增高，当气道暴露于各种危险因子时，由于支气管收缩、黏液栓形成和气道炎症，引起气道阻塞和气流受限。 4、诱发哮喘症状的常见危险因子包括：接触变应原（如来自屋尘螨、动物皮毛、蟑螂、花粉和霉菌的变应原），职业性激发物质，吸烟，呼吸道（病毒）感染，运动，剧烈的情绪波动，化学性刺激物，以及药物（如阿司匹林和β受体阻断剂）。 5、旨在取得和维持哮喘控制的药物治疗的降阶梯方案应当考虑到治疗的安全性、潜在的不良反应和取得哮喘控制所需的费用。 6、哮喘急性发作（或急性加重）是发作性的，但气道炎症始终存在。 7、对许多患者而言，必须每天使用控制性药物以预防症状，改善肺功能，预防急性发作。可能需要偶尔使用缓解性药物，以治疗急性症状如喘息、胸闷和咳嗽。 8、为了达到和维持哮喘控制，需要建立哮喘患者与其医疗小组之间的伙伴关系。 9、不应该为哮喘感到羞耻。哮喘患者当中包括奥林匹克运动员、知名的领袖和其他杰出人士，普通人能够和他们一样拥有成功的生活。 同时，GINA的历次修订，不仅反映出对哮喘发病机理研究的深入，更重要的是基于多中心随机对照临床试验所提供的循证医学证据，不断更新哮喘治疗、管理的理念和手段。2006年GINA进行了最大的一次更新，首次提出了基于哮喘控制水平的治疗策略，同时大幅度删减了基础研究的内容，使之更贴近临床，更具有实用性和可操作性。2009年修订版GINA的主要内容和2006年修订版基本一致，更新部分参考了2008年7月1日~2009年6月31日的文献，其中402篇文献纳入分析，有23篇文献促使GINA委员会对相关的内容进行修订。此外，2009GINA另外一个重要的变化是5岁及以下儿童的哮喘预防和管理全球策略于2009年初颁布，而成为另外一个版本。 2009年GINA修订版的主要变化包括： 1、尽最大可能为繁忙的临床医生，特别是初级保健机构医生，提供一个线条清晰的便于使用的文件，同时提供最新的参考文献便于读者查询 2、整篇文件更强调哮喘的控制。强有力的证据表明，哮喘的临床表现如症状、睡眠障碍、活动受限、肺功能下降和使用缓解药物等，都能通过适当的治疗取得控制。 3、更新了流行病学数据，特别是来自《哮喘全球负担报告》的资料。这些数据显示，虽然从患者和社会的角度，控制哮喘的费用很高，但不正确的治疗哮喘带来的花费更高。 4、进一步提出和发展了难治性哮喘的概念。难治性哮喘患者常常对糖皮质激素相对不敏感，有时候不能达到和其他患者相同的控制水平。 5、仍然推荐通过肺流量计和峰流速仪测定肺功能为哮喘诊断和监测的辅助工具。特别强调监测气流受限的变异性，这是哮喘诊断和评估哮喘控制的关键。 6、以前的哮喘严重程度分级推荐仅用于哮喘的研究目的。 7、目前的指南推荐根据哮喘控制水平进行分类：控制，部分控制和未控制。这一点反映出哮喘的严重程度不仅包含疾病本身的严重程度，也反映出对治疗的反应性，某一个哮喘患者的严重程度不是一成不变的，而是每月每年都在变化中。 整个报告的重点仍然是强调哮喘治疗的目标是取得和维持哮喘的控制，其定义为： 8、强调一个观念，缓解药物使用增加，特别是需要每日使用，预示着哮喘控制恶化，需要重新评估治疗。在2006年GINA的基础上，2009年GINA进一步提出，评估哮喘的控制水平应当包括对哮喘临床症状的控制和对未来预期风险的控制，如急性发作、肺功能减退加速以及治疗的副作用。一般而言，取得哮喘的控制可降低急性发作的风险。评估未来的风险包括急性发作、不稳定、肺功能快速减退以及药物副作用的风险。与未来的不良事件风险增加的特征包括：临床控制不良，过去一年频繁急性发作甚至需要医疗救助，较低的FEV1，暴露于吸烟，使用大剂量药物。 9、对几种药物在哮喘治疗中的地位重新作了评价。 *  最近资料显示在一小部分人群当中使用LABA和哮喘相关死亡风险增高可能有关，因此2009GINA特别强调LABA不能单独用于哮喘的治疗，而应当和适当剂量的ICS联合使用。 *  白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位更加重要，特别是对成人哮喘。口服LABA不再推荐为任何治疗级别的叠加（add-on）选择药物，除非和ICS同时使用。 *  对成人，不再推荐单独使用色甘酸钠作为小剂量ICS的替代治疗。 *  对于某些ICS每日等效剂量作了调整。 *  原先的附录为A：控制性药物，附录B：缓解症状药物。2009GINA附录为A：控制性药物，附录B：哮喘联合治疗药物，附录C缓解症状药物。附录C不仅列举了在中国上市的丙酸氟替卡松/沙美特罗干粉剂（舒利迭）和布地奈德/福莫特罗干粉剂（信必可都保），也包括其他国家/地区使用丙酸氟替卡松/沙美特罗气雾剂和布地奈德/福莫特罗气雾剂，以及倍氯米松/福莫特罗气雾剂。 10、将以前版本的哮喘管理的6个部分调整为5个部分： *  建立医生和患者的伙伴关系 *  识别危险因素并减少暴露 *  评估、治疗和监测哮喘 *  处理哮喘急性发作 *  哮喘的特殊问题 11、第一部分强调有效的哮喘管理需要建立哮喘患者与其医生的伙伴关系。医生和患者讨论哮喘治疗的目标并达成一致意见，制定一个书面的个体化的哮喘行动方案，定期随访审核患者的治疗和控制水平，如此可建立和强化这种伙伴关系。教育仍然是医患相互关系的核心。 12、第三部分提出了围绕哮喘控制的管理方案的整体概念。治疗的开始和调整是哮喘控制驱动的一个连续不断的循环。 13、治疗选择分为5个级别或步骤（step），反映出控制哮喘需要的治疗强度（药物的剂量或/和种类）。对于所有的治疗步骤，缓解性药物只能按需使用。从第2步到第5步，都需要使用控制性药物。 14、如果当前的治疗方案不能控制哮喘，应当升级直到哮喘得到控制。当哮喘控制得以维持，应当降级治疗以找到维持控制的最低治疗级别和剂量。 15、虽然以上5个部分包含有对所有年龄段的哮喘患者的建议，但对5岁及以下的哮喘儿童，提供建议应当慎之又慎。对这部分患者，专家委员会制定了一个单独的文件。 16、大量证据表明，在不同的地区不同的条件下，按照循证医学为基础的哮喘规范进行管理，哮喘患者的预后均可得以改善。这种循证医学的规范应当在国家和地方的层面上推广和实施。

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