喘息40余年，反复咯血2年余（2010年第六期)

CQT2010226

敬请５楼的老师告之“PHX”的全称是什么？或请告之在何处可查到有关资料？谢谢！              江苏省医学会        陈庆堂

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病历书写规范是提高医疗质量的基础，也是我们网站病例讨论要首先关注的一件大事。    本例的病历书写规范、准确，特别是心肺体检部分较全面，体现了“北大人”的功底！谢谢马、母老师！    这次讨论的难度明显加大，我琢磨了几天，又在“鸡蛋里挑骨头”，真失礼了！为了更好地配合讨论，我把不清楚的几个问题提出来，请老师原谅！    1、主诉：“……”加上“”是否“第一部分摘要”只录取一部分，还有主诉未公布？    2、咯血数量已表明，有否必要表述血的颜色、满口血、痰中带血或血中带痰（已表明无咳痰）？量约80ml是一次喷射出或分几次咯出，持续多长时间？咯血时有无伴随症状，如发热、盗汗或紫绀、心悸等？13个月前再发…抗感染治疗后缓解，就没其他措施行吗？    3、7年前.……诊为“肺结核”……。又在既往史中否认…结核病史、…。这怎么说？未见是否有鼻炎史、副鼻窦炎、鼻息肉史？有否必要排除这些病史？    以上仅供参考！不妥之处请指教！                                               江苏省医学会       陈庆堂

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本期病例与第五期病例可能都是“弥漫性肺实质疾病”，昨凌晨已将为什么称“弥漫性肺实质疾病”发帖在第五期病例讨论的36楼，此处不再重复。    一、初诊为：1、纤维素性支气管炎；                     2、肺间质纤维化；     理由：①患者药物过敏说明是过敏性体质；②5年来多次查嗜酸粒细胞升高，入院时查又27.7％，说明已超过半年的，可能为高嗜酸粒细胞综合症，可致肺间质或支气管损伤、纤维化等病变；③高嗜酸粒细胞中的LTC4等介质可致支气管粘膜下微血管渗漏血液到支气管内；④每日咯血量少于100ml为小量咯血，说明是毛细血管或静脉渗漏；每日咯血100～500ml为中量；500ml以上或一次咯100ml以上为大量；⑤如果咯血中带有泡沫、痰，更能说明；⑥双下肺闻及少许痰呜音，也可能说明渗漏。………等。    二、嗜酸粒细胞增高原因待查？咯血原因待查？    三、可能排除：1、因咯血时未见发热、盗汗、阵发性咳嗽、咳痰、脓痰、胸痛以及咯血量未达到中量或大量等可能不是支气管内膜结核、支气管扩张、结核性支气管扩张、寄生虫感染、肺真菌感染等。                       2、发育正常、营养中等、一般状况好，可能不是肿瘤等。                       3、未见心脏病史或心脏听诊杂音，可能不是二尖瓣狭窄。                       4、血小板正常，可能不是凝血功能障碍。                       5、已绝经8年，排除支气管内膜异位症。    四、进一步检查：1、请耳鼻喉科会诊，排除鼻咽部、咽部出血。                          2、支纤镜检查：①排除支气管异物、损伤、非特异性溃疡等；②支气管内膜活体病检，明确是否嗜酸粒细胞浸润？排除结核等；③灌洗液检查各类细胞、培养微生物＋药敏等。                          3、骨穿检查粒细胞並观察嗜酸粒细胞形态。                          4、血检嗜酸粒细胞形态，出、凝血时间等。    五、治疗：1、皮质激素治疗；2、必要时给予止血剂、抗感染、支持疗法等。    以上仅供参考                                           江苏省医学会        陈庆堂

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依据第一次公布的仅有阳性征象，我判断可能不是……。现在公布第二次有血清学诊断依据，明确诊断，对我的教育非常深刻，这就是网站讨论的“魔力”！尤其是与“大佬级”医院的专家讨论典型病例，机不可失，真是万幸！    明确诊断后的思考！当作我完成老师布置的“下一步治疗计划”作业之一，也作为支持老师的明确诊断。    治疗前要否弄清以下几个问题：        1、此病是感染为主，或抑变应为主？            ①本病是机会性感染，有增多趋势，如果不是感染为主，该患者怎么得此病？            ②如果患者不长期治疗、並变应为主，也不该患此病？        2、患者仅有间断咯血，是病情减轻，或抑病情加重？            ①病史中“近一年无急性发作”，“咳嗽不剧，偶有黄白粘痰”等临床症状，病情减轻？            ②仅有间断咯血，说明患者病情复发，该病可分为Ⅴ期，其中第Ⅲ期加重期，部分患者是无症状的，这容易迷糊人！也可能是该病的一种特征，应警惕！        3、单纯吸入给药，或抑全身给药？                         ①“单纯吸入给药…症状控制良好，”在目前情况下，“多位作者……研究提示……，类固醇吸入疗法可能不会完全到达、并充分分布……全部病变区域。”因此说，剂量不足，万一病情进一步加重至第Ⅴ期的肺纤维化了，则晚矣！            ②尽早地、积极地给予全身糖皮质激素，维持一年左右时间，可能是必需的？        4、是单纯抗变态，或联合抗菌治疗？            ①给予糖皮质激素。            ②联合给予：伊曲康唑200mg/日，约一年时间？或其他抗菌药。                        ③必要时给予对症疗法。…………    以上如有错误之处，请老师指教！                                   江苏省医学会      陈庆堂

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本例明确诊断后的思考之二：    由于检验学、影像学、病理学等的发展，诊断学得到了长足的进步！    但还有不少疾病的治疗难度大，而且很棘手！别看我们只是在发发帖子，讨论讨论，实际上我们在科学研究！如果坚持若干年，我们参与的人越多，意见越多，可能发现很多有价值的资料或成果。    本例治疗时间较长，我们可否一边治疗、一边研究如下的问题：    1、发病机制：呼吸系同样感染烟曲菌、曲菌，为什么会患三种不同的病，即ABPA、曲菌球、侵入性肺曲菌病？而不积扱治疗ABPA，为什么晚期也可发生肺曲菌球病呢？可能涉及体液免疫和细胞免疫。    2、优选治疗方案：除逐步减少糖皮质激素、抗菌药、吸入治疗外，可予氨茶碱，每日3～4次，每次0.1g，口服，或每日静注（摘自《实用内科诊疗规范》P27，殷凯生老师执笔）。    3、氨茶碱的作用机制：……（5）抑制细胞内Ca2＋释放，……减少嗜酸粒细胞，……减少血管渗漏；减轻神经源性的渗出、水肿；……阻断炎性反应的级联放大。…………（摘自钟院士主编《支气管哮喘－基础与临床》P427，黄绍光、周敏老师执笔）。氨茶碱对本病例的临床症状可能有针对性。    以上理解妥否，敬请批评指正！                                 江苏省医学会          陈庆堂