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我的考虑：
诊断：
ABPA/M（变应性支气管肺曲菌/真菌病）
1、 嗜酸粒细胞升高
2、 IgE升高
3、 肺部有浸润影、空洞等同时存在，并可吸收后不留痕迹，病理示有嗜酸粒细胞等浸润伴有肉芽肿病变。
4、 肺部病变
5、 经用激素治疗症状好转,病变吸收
6、 基本除外了其他如结核、感染等原因。
缺少证据：
特异性IgE、皮肤点刺等检查。从病程看，不必再行检查，即可确诊。
讨论：
患者主诉“气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月”但所有病例资料中只对气短症状做了较详细的描述，其次是咳嗽、咳痰症状的变化情况，对于喘息症状只一处提及，可见，所谓喘息症状其实是指患者的气短症状，并无患者有“哮喘”症状的证据。
应关注该患者最初被诊断为支气管哮喘时的诊断依据。见病程中这一段：“2009年12月20日到区医院就诊，行胸部透视示“双下肺纹理增粗”，血常规示：“白细胞计数8.96×109/L；中性粒细胞绝对值5.07×109/L，百分率56.6%；嗜酸性粒细胞绝对值1.85×109/L，百分率20.6%”，肺功能提示：通气功能正常，TLCO为预计值的69.6%，PD20Mch为0.68mg（阈值为2.8mg）。考虑为“支气管哮喘急性发作”。。。”。在这之前，患者主要以气短、咳嗽、咳痰为主，并有发热表现，仅在“咳嗽加重时伴喘息”，仅看之前的患者症状第一诊断决不应考虑为哮喘，在该区医院应诊时的检查也不支持哮喘：1透视可以用于某些急诊，对于该患者简直等于没有检查；2肺功能检查通气功能正常，但弥散功能降低，，这一点最不支持哮喘；虽然患者激发试验阳性，但这种阳性对于一个有“气短8月，伴咳嗽、咳痰3月”并曾有发热的患者来说，对哮喘诊断的阳性预断值实在太低，也就是说，对一个症状病史等非常不像哮喘的患者，气道激发试验对哮喘诊断价值很小，远不如气道舒张试验及PEF变异率检查可靠。然而，该区医院竟然仅依据这样的病状病史和检查结果，诊断了患者为哮喘。这个过程可谓典型误判过程，值得注意。但是，事物总有两方面，此病例应了误判不误治，好在一通治疗后病状有所好转，此是该患者的命运：）。
患者有20年左耳流脓病史，诊断为“慢性乳突炎”，这一点后来没有进一步检查，虽然近期没有复发，但是诊断是否确切？复发时应用的治疗有哪些？经常应用哪些抗生素等。慢性乳突炎可致肺部并发症，可致肺炎、肺脓肿等，致病菌多为革兰阴性杆菌如绿脓等，也可为混合感染。至少可推测，该患者存在慢性炎症，可能为耐药菌。更进一步推测，患者亦有并发真菌感染可能，亦应除外结核等。
该患者病理有纤维素样坏死，血管周围有部分肉芽肿形成。CD68，CD163灶性阳性(巨噬细胞灶)。提示肉芽肿病变，患者曾有G试验阳性，因此，不除外真菌感染可能。
患者两次肺泡灌洗中培养有绿脓杆菌，有多种可能性。其一，患者长期“慢性乳突炎”，可以导致肺部播散，只是毒力较低；其二，患者已有肺部空洞等基础上，绿脓杆菌定植；其三，支气管镜检查污染，因为每检查一次，培养出来的应比上次更多。但是，该患者不能定为肺部绿脓杆菌感染，其一，没有做细胞定量培养，培养中所述中量、大量之类没有确诊意义；其二，患者无发热等感染表现；其三，治疗过程即是证明。至少，绿脓不是主要问题。补充一句，绿脓杆菌慢性肺部感染（如空洞、肺炎等），可以有以上病理炎症表现或血管炎表现，但极少有纤维素性及巨噬细胞灶性的肉芽肿病变。
该患者激素治疗效果良好，说明医者的高超判断和丰富临症经验。
此外，该患者肺部表现能否除外COP？本人尚在思考之中，希望有同道回应。
夏日炎炎，酷暑难耐，写写出出汗，顿觉凉爽，此消暑之一方：），此致。
中日友好医院呼吸内科 刘国梁
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狗仔卡
发表于 2010-7-24 09:44
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