气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月（2010年第五期)

shiguochao

该病例与2010年第一期有些类似，但也有不同之处： 1．中年起病，早期胸闷气短与活动相关，后期咳嗽咳痰量较多。舒利迭联合茶碱，喘息症状有所缓解。 2．多次血常规嗜酸性粒细胞计数明显增加，血清总IgE明显增高 3．基础肺功能通气功能正常，弥散功能下降，支气管激发试验阳性 4．胸部影像示双肺多发斑片影，伴空洞形成 5．支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞（嗜酸性粒细胞不高！），灌洗液培养出铜绿假单胞菌 6．血清G试验阳性   二、支气管哮喘的诊断依据是否充分？ 同意楼上各位的意见，支气管哮喘的诊断依据不充分。 该病例类似2010年第一期，原发疾病也可能是肺嗜酸性粒细胞增多症、ABPA、CSS、嗜酸性粒细胞白血病等，但需要解释的是支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞而非嗜酸性粒细胞。   三、肺部感染是否与吸入糖皮质激素相关？ 支气管肺泡灌洗液可见大量中性粒细胞，灌洗液培养出铜绿假单胞菌（？），有合并肺部感染的可能。若肺部感染存在，似与吸入糖皮质激素无关，因为舒利迭50/250只用了短短的2个月！   四、下一步的诊治计划？ 1．CT引导下肺穿刺，明确肺部渗出阴影的性质；CT定期随访肺内阴影的变迁 2．骨髓穿刺活检 3．免疫相关指标（免疫球蛋白、细胞免疫、ANA、ENA等） 4．仔细询问其他脏器的症状体征，进行相关影像检查，排除系统性疾病 5．真菌方面的检查 谢谢宋立强医师和吴昌归教授提供的精彩病例！ 期待更多资料！                                                                             上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  时国朝

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感谢吴教授和宋教授提供如此精彩的病例！针对该病例的讨论，我有两点疑问。 （一）关于疾病诊断？ 根据各位讨论的意见，大家诊断该患者为ABPA或CSS的居多，因为根据ABPA或CSS的诊断标准都有几项符合。但从病史来看，该患者喘息的症状并不十分明显，吸入激素效果尚可。 若诊断ABPA，患者胸部影像上并无明显的支气管扩张和粘液嵌塞等经典表现？ 若诊断CSS，又如何解释多发空洞？ 若诊断WG，ANCA为阴性，血液和组织嗜酸性粒细胞增高如何解释？ （二）绿脓杆菌？ 同意大家的意见，患者的绿脓杆菌可能为定植或污染。但患者为中年（41岁）农民，胸部影像并没有支气管扩张等结构性肺病，早期应该没有明显的绿脓杆菌感染的危险因素，用20年前的乳突炎来解释有点牵强。 期待两位教授的精彩总结！  上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 时国朝