气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月（2010年第五期)

admin

  病例编号201005 本期坛主：南方医科大学南方医院  蔡绍曦教授 　　　　　第四军医大学唐都医院  金发光教授 　　　　　吉林大学第二医院      马忠森教授  病例提供：第四军医大学西京医院  宋立强医师 吴昌归教授   病例摘要（第一部分）   程某，女性，41岁，陕西省西安市临潼区新市乡郭桥村农民。 主诉：因“气短8月，伴咳嗽、咳痰、喘息3月”于2010-2-25入住我院呼吸内科。 现病史： 缘于2009年7月中旬患者无明显诱因出现活动后轻度气短、胸闷症状，休息时能缓解；无发热、咳嗽、咳痰、夜间阵发性呼吸困难等伴随症状。天气转冷后，气短症状有所加重，自行口服“阿莫西林、头孢呋辛酯”及中药治疗，气短症状稍有缓解，但持续存在。11月初始患者逐渐出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈间断、刺激性，每次持续约20~30min，尤以夜间刚睡下时为著，痰多，白色粘痰为主，量约每日40ml；咳嗽加重时伴喘息。多次在当地卫生院静滴“左氧氟沙星、阿奇霉素、氨茶碱”等药物治疗后，症状均能有所缓解。期间曾发热两次，每次1~2天，最高体温38.4℃，口服“退热药物”后，体温能很快恢复正常。2009年12月20日到区医院就诊，行胸部透视示“双下肺纹理增粗”，血常规示：“白细胞计数8.96×109/L；中性粒细胞绝对值5.07×109/L，百分率56.6%；嗜酸性粒细胞绝对值1.85×109/L，百分率20.6%”，肺功能提示：通气功能正常，TLCO为预计值的69.6%，PD20Mch为0.68mg（阈值为2.8mg）。考虑为“支气管哮喘急性发作”，给予吸入舒利迭（50/250цg，Bid）联合口服多索茶碱（0.2g，Bid）治疗，2月后患者喘息症状缓解。但患者仍间断咳嗽，咳少量白痰，伴活动后轻度气短，遂来我院门诊就诊。2月22日行胸部CT检查（图1）：双肺尖斑片影，右肺中叶、下叶背段及外基底段、左肺下叶基底段斑片状渗出并空洞形成。复查血常规示：白细胞计数5.76×109/L；中性粒细胞绝对值2.04×109/L，百分率35.4%；嗜酸性粒细胞绝对值2.06×109/L，百分率35.8%。2月25日支气管镜检查（图2）：双肺各叶段支气管通畅，粘膜光滑。于左肺下叶基底段行灌洗并送检：①病理细胞学：未查见抗酸杆菌、瘤细胞，但可见大量中性粒细胞（图3）；②培养：中等量铜绿假单胞菌（产诱导型AmpC酶），对碳青霉烯类、头孢吡肟敏感。 遂入住我科。 既往史：20年左耳流脓病史，诊断为“慢性乳突炎”，近期无复发。其余系统无特殊病史。 个人史：在农村种地，无特殊接触史。无吸烟史。无进食蝲蛄、河蟹等生活史。 家族史：无特殊家族性遗传病史。 查体：T:36.6℃；P:82次/分；R:20次/分；BP:120/70mmHg，营养中等，神志清楚，精神良好，自然平卧位，查体合作。无皮疹。口唇无紫绀，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊呈清音，双下肺少许湿性罗音，无明显干鸣音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 入院初步诊断：1. 支气管哮喘 2. 肺部感染 3. 嗜酸性粒细胞肺浸润待查 入院后实验室及辅助检查： 血气（不吸氧）：pH:7.520;  PaCO2:32.9 mmHg; PaO2:76.9 mmHg；HCO3-:25.3 mmol/L。 尿便常规、肝肾功能、电解质正常。 血沉：45mm/hr。 血清内毒素定量8.56pg/mL，1,3-β-D葡聚糖112.30 pg/mL，GM试验I=0.38。 血清总IgE为9320.0 IU/mL。 血清ANCA阴性。 肺吸虫、包虫皮试为阴性。 24h浓集痰查抗酸杆菌为阴性。     图1   2月22日胸部CT 图2  2月23日支气管镜检查 图3  肺泡灌洗液病理细胞检测 讨论：1. 支气管哮喘的诊断依据是否充分？ 　　　2. 肺部感染是否与吸入糖皮质激素相关？ 　　　3. 下一步的诊治计划？

[此贴子已经被作者于2010-8-12 16:38:16编辑过]

admin

  病例摘要（第二部分）   入院后治疗经过： 3月2日入院后，停止吸入舒利迭，按需使用万托林气雾剂。给予静滴美罗培南（0.5g，Bid）抗感染治疗7天，患者偶有咳嗽，少量白痰。 3月9日复查胸部CT（图4）：原有各叶段斑状状影稍有吸收，左下肺病灶聚集形成厚壁空洞。复查血常规示：白细胞计数11.54×109/L；中性粒细胞绝对值6.08×109/L，百分率52.7%；嗜酸性粒细胞绝对值3.72×109/L，百分率32.2%。 继续上述方案抗感染治疗7天。 3月14日再次行支气管镜下灌洗：培养见大量铜绿假单胞菌（产诱导型AmpC酶），对碳青霉烯类、头孢吡肟敏感。更换抗生素为头孢吡肟。 3月20日行CT引导下经皮行左下肺病灶穿刺活检。CT（图5）提示仍可见左下肺厚壁空洞；病理报告（图6）：肺泡腔及肺间质被嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、大单核细胞及浆细胞浸润，肺泡间隔增宽，个别肺泡腔内有少量红细胞。部分肺肌性动脉和静脉的血管壁可见嗜酸性粒细胞、慢性炎症细胞、巨细胞和少量中性粒细胞浸润，血管壁及外膜有少许纤维素样坏死，血管周围有部分肉芽肿形成。CD68，CD163灶性阳性。 3月22日鼻窦X线片正常。心脏彩超检查未见结构性病变。 3月23日骨穿结果示：骨髓增生正常，粒细胞系统比例占优势，以嗜酸性粒细胞为主。 图4   3月9日胸部CT 图5   3月20日CT引导下经皮左下肺穿刺术图6  肺活检组织病理 讨论：1. 肺部嗜酸性粒细胞浸润与绿脓杆菌感染有着怎样的相关性？ 　　　2. 下一步治疗计划？

[此贴子已经被作者于2010-7-13 18:11:00编辑过]

admin

  病例摘要（第三部分）   进一步治疗经过与目前状况： 停止抗感染治疗。23日始给予口服强的松（30mg，Q.d）治疗2周。患者偶有轻咳，少量白痰，无气短。 4月7日复查胸部CT（图7）：双肺尖原阴影处出现空洞，右肺中叶、下肺背段斑片状影增多伴实变、空洞，左肺下叶渗出影及空洞明显吸收。复查血常规：白细胞计数9.99×109/L；中性粒细胞绝对值5.77×109/L，百分率57.8%；嗜酸性粒细胞绝对值1.14×109/L，百分率11.4%。 肺通气/灌注扫描检查：排除肺栓塞。 4月12日痰培养示：铜绿假单胞菌（100×10E3cfu/mL，产诱导型AmpC酶），对碳青霉烯类、头孢吡肟敏感。   嘱患者出院，继续口服强的松（30mg，Q.d），按时随访。   4月23日胸部CT（图8）：双肺各叶段斑片状影明显吸收。 5月13日（图9）复查胸部CT：病灶继续吸收，残留右肺中叶及下叶、左肺下叶少许斑点状渗出影。复查血常规：嗜酸性粒细胞绝对值0.45×109/L，百分率0.04%。 目前患者无咳嗽、咳痰、气短。     图7   4月7日胸部CT      图8   4月23日胸部CT     图9   5月13日胸部CT   讨论：本病例提示：当患者BALF培养出大量绿脓杆菌，但无感染症状、血清内毒素定量也正常时，可以不使用抗菌药物，也不是全身激素治疗的绝对禁忌证。您的看法和经验？