反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月(2010年第四期)

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  首先非常感谢刘春涛教授提供的病例，非常同意前面各位同道的意见。   1．病史特点 （1）32岁才发病。 （2）初始舒利迭治疗效果良好。 （3）后期疾病恶化时，伴随咳痰显著增加，但感染控制后，哮喘缓解不明显。 （4）疾病恶化迅速。2009年5月舒利迭治疗显著有效，2010年3月信必可治疗患者动则气促，从可逆到不可逆1年不到。   2．如果同意支气管哮喘的诊断，患者后期治疗效果不好，如何分析？ （1）药物剂量、患者依从性和吸入技术如何？       感觉患者的依从性和吸入技术没有问题，因为患者早期的治疗效果是确切的。但患者在整个治疗过程中经历4次3种不同长效β受体激动剂和激素联合制剂的更迭，分别为舒利迭（沙美特罗/替卡松）100/500μg/日、信必可（福莫特罗/布地奈德）9/160μg/日、FOSTER（福莫特罗/倍氯米松）12/200ug/日、信必可（福莫特罗/布地奈德）9/320μg/日。针对不同的疾病严重度，治疗剂量有无不足？   （2）诱发哮喘的危险因素是否被完全去除？       很多哮喘危险因素比较隐匿，患者或医师容易忽略，需要非常仔细地询问病史。肺部感染特别是支原体、衣原体感染可能是哮喘加重的重要因素。此外，患者有无鼻炎、鼻窦炎？需要胸部和鼻咽部进一步的影像学检查和相关的抗体检测。   （3）哮喘的诊断是否成立？       患者后期有明显的肺部感染，造成感染并有喘息的疾病主要包括气管支气管狭窄（肿瘤、结核和异物等）、复发性多软骨炎的气管和支气管受累、变应性支气管肺曲菌病等疾病应重点予以鉴别。   3．检查和治疗 （1）检查       胸部CT和气管镜：排除有无气道狭窄（肿瘤、结核和异物等），排除隐藏的肿瘤（类癌？）。       微生物鉴定：特别是真菌；支原体、衣原体相关抗体检测       诱导痰液细胞分析，特别是嗜酸性粒细胞   （2）可否试用舒利迭100/500μg/日，甚至增量至100/1000μg/日，或短期全身激素？                                                                                                        上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  时国朝

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谜底终于揭晓了！      笔者在临床实践中也经常碰到类似的病例。有些喘息病人在早期应用支气管扩张剂和激素治疗疗效尚可，但后期反应差，呼吸困难迅速加重，呼吸困难有时与特殊的体位相关（见于带蒂的气道肿瘤），这些表现与支气管哮喘的自然病程有显著差异，此时应该考虑支气管哮喘的诊断是否有问题？ 在支气管哮喘的诊断标准中，很多临床医师比较重视第1-3项和第5项，而对第4项重视度不够。2008支气管哮喘防治指南中的支气管哮喘诊断标准如下：  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下 1 项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率≥20 %。 符合 1～4 条或 4、5 条者，可以诊断为哮喘。         从上述诊断标准可以看出，诊断支气管哮喘第4项是必备条件而不是可有可无的条件。我个人体会是：初次遇到喘息病人（包括别人已诊断为哮喘的病人），应全面调阅病史资料（包括实验室资料），特别要关注初次诊断哮喘时有无胸部影像学资料，若无则常规给予胸片检查，如有疑问，应及时胸部CT检查（需要注意的是很多早期病灶胸片常阴性）。依笔者的经验，误诊为哮喘的气道狭窄第一位是良恶性肿瘤，其次为支气管结核，异物吸入（有些患者没有明确的进食时呛咳史）有时也被误诊为咳嗽变异型哮喘。        推而广之，很多呼吸疾病的诊断实际上是一个排他性诊断。如中华医学会呼吸病分会的社区获得性肺炎（CAP）诊断标准，在作出CAP诊断前，必须排除有类似表现的疾病。一名患者新近出现发热，咳嗽咳痰，肺实变体征，白细胞升高，胸片示片状阴影。这名患者既可能是肺炎，也可能是其他疾病：肺不张？肺栓塞？肺血管炎？等。         再次谢谢刘春涛教授提供的精彩病例！                                                                                                                           上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科  时国朝