反复喘息40余年，加重10余天(2010年第三期)

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      1、ICD－10中沒有“哮喘合并COPD”的条目，我也未找到新规定的条目。其他都不符合医学统计的要求！实际上，白莉老师给我出的选择题，考我们的“花样”又“升级了”！让我们多动脑筋，更好地理解题意。我在第二期病例讨论已发帖中提到，老师让我们不知不觉“丢分”，楼上刘国梁老师指出“伪命题”，张晓岩老师指出“勇气可嘉”，都提示我们不要什么？      2、虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但两者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有明显的可逆性，是其不同于COPD的一个关健特征。但部分哮喘与COPD难鉴别。本病例原发病可能是哮喘，但现在已进行性成为阻塞性肺气肿了，慢性支气管炎与阻塞性肺气肿合称COPD。      3、从现有资料中，病人已有肺动脉高压、右心室增大的诊断依据，如P2＞A2，心率102次/分，剑突下搏动强，但缺颈静脉、肝大且压痛等体征，心电图、超声心动图、X线对右心等检查报告。这些必查项目，对这个患者很重要，要作出有否慢性肺源性心脏病的诊断？      4、患者已有肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的证据，血气（吸氧2L／分）：PaCO2  53.4mmHg…必须作出拟诊Ⅱ型呼吸衰竭？这对病情评估、疗效评估，医疗质量控制，预后评估都有重要意义，老师如在选择题中加上还有什么诊断好吗？      以上建议仅供参考！                                                            江苏省医学会      陈庆堂

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    1、我们几乎天天与哮喘、COPD患者打交道，因为我们有三级医师负责制，基本上能保证解决好每一位患者的诊治问题。通过对本病例的鉴别，在理论上得到新的提高，确实是一次学习的好机会。也印证了网上讨论病例，大大的好！    2、我从2008年11月起，多次看到重病人后，就对照一本著作，这是万欢英老师主编的《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》，人民卫生出版社，2008年9月第1版，很实用！建议医院图书馆、呼吸科都应该有这一必不可少的工具书。    3  邓伟吾教授作序1：“本书…从比较支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病异同点的角度出发，就其发病机制、临床特点、诊断和防治等方面进行了阐述。读者可同时获得有关慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的相关信息，在比较中学习，在比较中记忆，在比较中思考。”“阅读此书，不仅能了解临床诊治的新进展，还能从中找出研究的新思路和新方法。是一本不可多得的好书。”    黄绍光教授作序2：“…认识到虽然两者都是涉及炎症的疾病，但其免疫学发病过程和炎症形成机制均有不同，…对其在学科前沿和实践意义进行了阐述。”    4、万欢英老师作前言：“COPD和哮喘有多少相同之处，又有多少差别？…为了将这些问题引入一个较深的层次，…从比较的角度对相关问题进行阐述，涉及许多新的观点和理论，实现理论与临床实践完美结合。并增加相关研究方法的内容，为有志深入探讨者提供方法学支持。”    5、读过上述著作的会员朋友，在作单选题时，一般不会“打脱靶”“剃光头”了！    以上建议，仅供参考！                                                               江苏省医学会        陈庆堂

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       在病例分析第六例，有谢华老师报道的“1例合并Ⅱ型呼吸衰竭重度哮喘患者的救治过程和体会”。如果把东北谢老师的报道与西南白老师的报道放在一起学习、分析、比较、鉴别诊断，那就更有意思！      此建议供参考！                       江苏省医学会      陈庆堂

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    1、我学习殷凯生老师总结的“阻塞性肺气肿”，感到言简意明，将知识性与通俗性巧妙结合，有的一句话说明白了，瞄一眼，可能终身难忘！抄录如下，以供共享！    2、阻塞性肺气肿的“概述”：本病是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，导致终末细支气管远端气道（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的弹性减退、过度膨胀、充气和容量扩大，并伴有气道壁的破坏。    “诊断依据”：l）病史   有慢支、支气管哮喘等病史；   2）症状   进行性气短（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘，动辄气喘”；   3）体征   （1）望诊： 桶状胸，呼吸动度减弱；  （2）触诊： 语颤减弱；  （3）叩诊： 过清音、心浊音界缩小、肺下界降低；  （4）听诊： 呼吸音低、心音低、呼气延长；    4）胸部X线   肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影呈滴状，膈面低平；   5） RV／TLC＞40％，FEV1／FVC＜60％ 。       临床分型（略）（以上内容抄自黄峻等主编《实用内科诊疗规范》P6～7）。   3、白莉老师提供的病例与殷凯生老师的诊断依据相对照，我个人认为，拟诊为COPD，谢谢白老师为我们提供了典型的病例。    以上建议仅供参考。                                   江苏省医学会    陈庆堂

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    我手头有四部专著，其中对哮喘与COPD的关系，有“合并”“同时发生同一患者”“重叠存在”三种提法。现在看来统一认识，统一提法，统一到2007年版COPD诊治指南的标准上来，是否必要与可行？！这又一次证明举办网上论坛的及时性、科学性、重要性。应发动广大会员朋友积极发帖，参与讨论，办好新时代赐予我们的好平台。    一、提“合并”有三处，由中华医学会呼吸病学分会COPD学组组织编写的《慢性阻塞性肺疾病》P312：“哮喘和COPD的发病率均较高，部分患者可同时合并这两种疾病，…”。P476“…哮喘患者……，此时可合并COPD。”该专著于2007年6月出版，序、前言注明时间是2006年8月，在2007年版指南前送印的。另一专著《慢性阻塞性肺疾病的预防与治疗》P62“……，此时可合并COPD”，前言注明时间2008年12月。2009年1月人民卫生出版社出第1版。    二、“同时…”在《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》P15指出“07年版…诊疗指南明确支气管哮喘不是COPD，但可能同时发生在同一患者。”   P19指出“COPD和哮喘可以发生于同一患者，”。    三、“重叠存在”在《临床呼吸生理学》P476～477“……（在既往标准中诊断为哮喘并发COPD）……（…COPD合并哮喘…）”  “在新标准中，认为慢性哮喘的气道重塑仍是哮喘，与COPD是两个疾病。也有学者认为哮喘是COPD的高危因素，在部分患者中，这两种疾病可重叠存在。这种划分在理论上似乎说得通，但在临床上并无特殊价值。”。2008年2月人民卫生出版社第1版。    四、“合并”写诊断时是否只能下一个病名？而“同时”“重叠”可否写诊断1、诊断2，这可能不是文字游戏？那末是否有什么价值呢？我想继续推推敲敲下去也许会有什么？    五、白莉老师在本病例摘要中提到“双肺可闻及双相哮呜音”“10天前用……，症状无缓解”，这是药量不足或是COPD急性加重期，部分患者可听到呼气延长或哮呜音？    以上建议仅供参考！                                                               江苏省医学会          陈庆堂