反复喘息40余年，加重10余天(2010年第三期)

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  病例编号201003 本期坛主：浙江大学第二附属医院       沈华浩教授 　　　　　上海交通大学第一人民医院   周  新教授 　　　　　上海交通大学瑞金医院       万欢英教授                  病例提供：第三军医大学新桥医院   白莉医师   病例摘要 患者，男性，54岁，农民。   主诉：因“反复喘息40余年，加重10余天”于2009-2-14来我院就诊。 现病史： 40余年前开始出现发作性喘息，无明显咳嗽、咳痰；每年3～4次；无明显季节性，无夜间发作；可自行缓解或服用平喘药（氨茶碱等）可缓解。10年前症状加重，发作次数明显增多，每年>5次；就诊于当地个体诊所，诊断“慢性支气管炎，肺气肿”，给予“抗感染、氨茶碱、地塞米松”等药物后症状可缓解。3年前患者喘息发作较前频繁，伴轻微咳嗽、咳痰。发作缓解期活动后有气短。到某医院就诊，被诊断为“支气管哮喘”，给予吸入“噻托溴铵（18mg,qd），布地奈德/福莫特罗（160mg/4.5mg,bid ）”等治疗可控制症状。10天前患者受凉后喘息明显加重，休息时仍有喘息，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，无发热、盗汗、咯血等症状，院外使用“加替沙星”，吸入“噻托溴铵（18mg,qd)，布地奈德/福莫特罗(160mg/4.5mg,bid )”，症状无缓解。 个人史：吸烟指数：20包/年；已戒5年。少量饮酒史。既往从事石匠工作30余年。 除呼吸系统外，系统回顾无特殊。 体格检查：T:36.8℃；P:102次/分；R:27次/分；BP:126/82mmHg 营养中等，神志清楚，球结膜稍有水肿，端坐位，查体合作。口唇无明显紫绀，颈软，气管居中，桶状胸，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音对称，可闻及双相哮鸣音，心率102次/分，律齐，剑突下搏动强，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 实验室及辅助检查： 血气(吸氧2L/分)：pH:7.391;  PaCO2:53.4 mmHg; PaO2:79 mmHg；HCO3-：32.7 mmol/L；SaO2：91%。 血常规：WBC:5.46×109/L; 中性粒细胞：57.9％。嗜酸粒细胞：0.21％。 胸片：　双肺纹理多，透亮度增加。　　　 肺功能： 支气管扩张剂吸入前：FEV1.0/FVC：31%;  FEV1.0：45% pred；1.36L 支气管扩张剂吸入后：FEV1.0/FVC：30%；FEV1.0：46% pred；1.41L TLC:130% pred; RV/TLC:44% DLCO/VA:98% pred 诱导痰白细胞分类和计数：嗜中性粒细胞：54%  嗜酸性粒细胞：3.5% HRCT: 讨 论：这个病例是哮喘，COPD，还是哮喘合并COPD。

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