反复喘息40余年，加重10余天(2010年第三期)

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  病例编号201003 本期坛主：浙江大学第二附属医院       沈华浩教授 　　　　　上海交通大学第一人民医院   周  新教授 　　　　　上海交通大学瑞金医院       万欢英教授                  病例提供：第三军医大学新桥医院   白莉医师   病例摘要 患者，男性，54岁，农民。   主诉：因“反复喘息40余年，加重10余天”于2009-2-14来我院就诊。 现病史： 40余年前开始出现发作性喘息，无明显咳嗽、咳痰；每年3～4次；无明显季节性，无夜间发作；可自行缓解或服用平喘药（氨茶碱等）可缓解。10年前症状加重，发作次数明显增多，每年>5次；就诊于当地个体诊所，诊断“慢性支气管炎，肺气肿”，给予“抗感染、氨茶碱、地塞米松”等药物后症状可缓解。3年前患者喘息发作较前频繁，伴轻微咳嗽、咳痰。发作缓解期活动后有气短。到某医院就诊，被诊断为“支气管哮喘”，给予吸入“噻托溴铵（18mg,qd），布地奈德/福莫特罗（160mg/4.5mg,bid ）”等治疗可控制症状。10天前患者受凉后喘息明显加重，休息时仍有喘息，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，无发热、盗汗、咯血等症状，院外使用“加替沙星”，吸入“噻托溴铵（18mg,qd)，布地奈德/福莫特罗(160mg/4.5mg,bid )”，症状无缓解。 个人史：吸烟指数：20包/年；已戒5年。少量饮酒史。既往从事石匠工作30余年。 除呼吸系统外，系统回顾无特殊。 体格检查：T:36.8℃；P:102次/分；R:27次/分；BP:126/82mmHg 营养中等，神志清楚，球结膜稍有水肿，端坐位，查体合作。口唇无明显紫绀，颈软，气管居中，桶状胸，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音对称，可闻及双相哮鸣音，心率102次/分，律齐，剑突下搏动强，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。 实验室及辅助检查： 血气(吸氧2L/分)：pH:7.391;  PaCO2:53.4 mmHg; PaO2:79 mmHg；HCO3-：32.7 mmol/L；SaO2：91%。 血常规：WBC:5.46×109/L; 中性粒细胞：57.9％。嗜酸粒细胞：0.21％。 胸片：　双肺纹理多，透亮度增加。　　　 肺功能： 支气管扩张剂吸入前：FEV1.0/FVC：31%;  FEV1.0：45% pred；1.36L 支气管扩张剂吸入后：FEV1.0/FVC：30%；FEV1.0：46% pred；1.41L TLC:130% pred; RV/TLC:44% DLCO/VA:98% pred 诱导痰白细胞分类和计数：嗜中性粒细胞：54%  嗜酸性粒细胞：3.5% HRCT: 讨 论：这个病例是哮喘，COPD，还是哮喘合并COPD。

[此贴子已经被作者于2010-6-3 12:29:26编辑过]

liuchun7322

[BR]这个问题还是没有看到完美的答案。我想大家心里公认的是支气管哮喘合并COPD，就像高血压病可以合并冠心病一样，教科书上也没有必要写上一章哮喘合并COPD或高血压病合并冠心病。但是有仍有疑问，该病人的初始疾病应该是哮喘可能性大，后期有粉尘接触和长期吸烟史，有发生COPD的危险因素，有使用舒张剂后的FEV1/FVC小于70％，可以诊断COPD，但支气管哮喘如果长期不有效控制，其病理改变最终可以发展有气道重塑，按理也可以发展为不完全可逆的气流受限、肺气肿、肺心病，那这种情况如何与COPD鉴别？也就是说这个病人诊断应该下支气管哮喘（慢性持续期，未控制） 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病？Ⅱ型呼衰；还是下1.支气管哮喘（慢性持续期，未控制）2.AECOPD PHD  type Ⅱ respiratory failure? [BR]真正鉴别是否需要行纤支镜下气道粘膜活检？不知有哪位专家能赐教？

西山晴雪2009

请坛主主持大专家出来指导指导啊，盼望啊！

多一点快乐

以上是我个人的观点，请各位老师指正。

多一点快乐

[BR]以上是个人观点，请个人老师指正。 [BR] 

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同时口服顺耳宁，至于感染，血常规：WBC:5.46×109/L; 中性粒细胞：57.9％不支持细菌感染，抗生素慎用。我遇到类似病人，是不用的。治疗效果一样很好。

多一点快乐

但现在按哮喘治疗控制症状最重要。显然以目前患者的情况吸入“噻托溴铵，布地奈德/福莫特罗不可能。因为他峰流速可能达不到，根本吸不动。最好先做雾化吸入，等症状缓解，PEF达到160以上再考虑吸入激素，以及LABA。

多一点快乐

哮喘合并阻塞性肺气肿，也比哮喘合并COPD合适，当然教科书也没有这个诊断名词。

多一点快乐

[BR]好像没有哮喘合并COPD这个诊断吧。COPD 是慢支和肺气肿的合称，但患者40余年前开始出现发作性喘息，无明显咳嗽、咳痰；这是哮喘的症状，而慢支显然不是这个表现。虽然查体是桶状胸，胸片：　双肺纹理多，透亮度增加。提示肺气肿。

CQT2010226

    我手头有四部专著，其中对哮喘与COPD的关系，有“合并”“同时发生同一患者”“重叠存在”三种提法。现在看来统一认识，统一提法，统一到2007年版COPD诊治指南的标准上来，是否必要与可行？！这又一次证明举办网上论坛的及时性、科学性、重要性。应发动广大会员朋友积极发帖，参与讨论，办好新时代赐予我们的好平台。    一、提“合并”有三处，由中华医学会呼吸病学分会COPD学组组织编写的《慢性阻塞性肺疾病》P312：“哮喘和COPD的发病率均较高，部分患者可同时合并这两种疾病，…”。P476“…哮喘患者……，此时可合并COPD。”该专著于2007年6月出版，序、前言注明时间是2006年8月，在2007年版指南前送印的。另一专著《慢性阻塞性肺疾病的预防与治疗》P62“……，此时可合并COPD”，前言注明时间2008年12月。2009年1月人民卫生出版社出第1版。    二、“同时…”在《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》P15指出“07年版…诊疗指南明确支气管哮喘不是COPD，但可能同时发生在同一患者。”   P19指出“COPD和哮喘可以发生于同一患者，”。    三、“重叠存在”在《临床呼吸生理学》P476～477“……（在既往标准中诊断为哮喘并发COPD）……（…COPD合并哮喘…）”  “在新标准中，认为慢性哮喘的气道重塑仍是哮喘，与COPD是两个疾病。也有学者认为哮喘是COPD的高危因素，在部分患者中，这两种疾病可重叠存在。这种划分在理论上似乎说得通，但在临床上并无特殊价值。”。2008年2月人民卫生出版社第1版。    四、“合并”写诊断时是否只能下一个病名？而“同时”“重叠”可否写诊断1、诊断2，这可能不是文字游戏？那末是否有什么价值呢？我想继续推推敲敲下去也许会有什么？    五、白莉老师在本病例摘要中提到“双肺可闻及双相哮呜音”“10天前用……，症状无缓解”，这是药量不足或是COPD急性加重期，部分患者可听到呼气延长或哮呜音？    以上建议仅供参考！                                                               江苏省医学会          陈庆堂