反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)

CQT2010226

各位坛主、姚欣老师：您们好！     我对本病例拟诊为：1）肺螨病？2）ABPA？3）右上支气管扩张？4）过敏性鼻炎？5）嗜酸性粒细胞增多原因待查？理由如下：    1）患者发病已十多年，近两年加重，入院前一周急性发作而住院，病程中无劳力性呼吸困难，不符合“支气管哮喘”的第一条指标。2002年，由黄峻、陆凤翔主编《实用内科诊疗规范》中P15～17“支气管哮喘”一节，殷凯生老师执笔，表1－7－2支气管哮喘急性发作的分级笫一个指标是气短，轻度是步行时，…。那未，没有劳力性呼吸困难，就是说上楼、运动、夜间睡眠都不呼吸困难，连“轻度”都够不上。    2）南京地区或长江沿岸，温湿度适宜螨虫繁殖，玩宠物的人不少，穿皮毛衣服等，书报纸多…螨虫的粮食很丰富，生活环境中有螨虫接触皮肤及吸入呼吸道的可能。《实用内科诊疗规范》著作中P32～34“肺螨病”一节，王彤老师执笔，她评述“肺螨病是由嗜肺螨虫经呼吸道侵入，并寄生于肺部所致。其潜伏期长短无确切统计，可能与吸入肺螨剂量、季节、及机体反应性不同有关。临床症状不一，分为支气管炎型、哮喘型、肺内结节性病变型”。因此考虑患者十多年的疾苦可能是螨虫折腾所致。    3）患者近两年的病情加重，可能是继发ABPA。殷凯生老师又在上述著作P26～28“肺真菌病”一节中描述：“本病属于机会性感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、…等有关。本病的发病率在逐年增高，已成为医院内感染的常见病因之一。…”本例患者有长期的间断使用激素与抗菌素治疗情况，结合其临床症状，考虑继发ABPA。    上述考虑，请老师批评指正！                                                                                                           江苏省医学会    陈庆堂

CQT2010226

      根据本病例现有资料，有“大海捞针”之感，希“七嘴八舌”共谋良策。      请姚欣老师提供患者从事的行业，个人生活史、有否宠物密切接触史、长江流域或南方血吸虫病散发区的疫水接触史。过去病史、用药情况等。      下一步检查，除楼上各位老师已提及外，建议：1）痰中找螨虫或虫卵，收集早晨第一口痰或全日24小时痰，经离心后检验。2）因嗜酸粒细胞增高，如有疫水接触史，粪便孵化试验。3）支气管造影。4）必要时，骨髓穿刺。      以上建议，仅供参考。请各位老师批评指正。                                                                           江苏省医学会        陈庆堂

CQT2010226

     按循证医学的要求，根据第一次资料，第一阶段进行拉网式的排查是必要的。     谢谢姚欣老师给我们提供了重要的依据，第二阶段就要进一步地探索，排除一些拟诊，考虑一些初诊，以下作为本人的学习体会：     一、目前初诊考虑：  1.痰培养连续三次白念珠菌阳性才能确诊，或支气管镜防污染刷从支气管取痰培养一次可确诊，肺念珠菌病。  2.右上支气管扩张？  3.经抗真菌治疗一段时间后，如果右上肺实变不吸收，考虑占位性变？  4.喘息症状不典型的哮喘？分别从BALF、血清、鼻灌洗液中进行ECP测定，监测变态反应性炎症？  5.过敏性鼻炎？     二、治疗建议：  1.治疗原发病与去除诱发因素。  2.停用糖皮质激素、抗生素和免疫抑制剂。  3.加强支持疗法，增强机体免疫力。  4.抗真菌治疗，氟康唑口服，每次50mg，每日两次，首剂加倍；或氟康唑每日100mg静脉滴注，首剂加倍。本病例病情较重，或用两性霉素B治疗，第一天用0.1mg／kg体重，以后逐渐增加至每日1mg／kg，疗程6～12周，总剂量2～3g。  5.解痉平喘治疗：可予氨茶碱，每日3～4次，每次0.1g，歺后15分钟口服；或每日静脉滴注氨茶碱0.25～0.5g。…请注意氨茶碱与氟康唑的药物互相作用或毒性！6.加强口腔护理等。     三、请区别ABPA（变态反应性支气管肺曲菌病）与肺念珠菌病，虽然都是肺真菌病，但由两种完全不同的病菌所致。其治疗方面也有所不同，前者首当其冲用糖皮质激素；后者最重要措施之一恰要停用糖皮质激素。     四、网上病例讨论是“练兵”，发现问题，争论问题，就是为解决问题！知无不言，踴跃发帖，“众人拾柴火焰高”，是件大好事！     以上建议，不当之处请老师们批评指正！                                            江苏省医学会      陈庆堂

CQT2010226

      1、我把参加病例讨论，作为一次“考试”，详细理解题意，争取不“丢分”或少“丢分”，但老师是考学生的“高手”，总是变“花样”。让你不知不觉“丢分”！不过网上讨论“丢分”，今天“丢分”，为了明天、临床上不“丢分”。      2、姚欣老师于4月23日发布的第二次资料“痰真菌培养一次：白假丝酵母”，我认为老师写得很“策略”，不注意就忽略了！其实这就是找到白念珠菌了，还等什么呢？结合临床上抗生素无效，病灶稍增大，及时给予抗真菌治疗十分重要。      3、姚老师第二次提出“1、该患者目前进行诊断？2、该如何进一步治疗？”我认为老师提供的新资料已基本满足我们的需要，就对此两个？号作了应答。      4、在临床上，如果对已有的检验结果到5月4日还不处理，还“怀疑曲霉菌是绝对不能用氟康唑的！”那未，万一发生医疗纠纷，却给患方提供证据。如果以后又有其他检验结果，再及时针对性处置。      以上建议，仅供参考！                                   江苏省医学会       陈庆堂

CQT2010226

      我在发上次帖中提到“结合临床上抗生素无效…”，后来想是否写错了？又仔细看了，可能是老师笔误？我又找了有关资料，现有四种提法，到底以哪些提法为好？面对今后越来越多的抗微生物药，我希望自已搞清楚，请老师们给予指导：     A、本病例第二次资料中有一句“患者经过头孢类抗菌素联合喹诺酮类抗生素治疗后…”。     B、一次大型学术报告中专家称：“三代头孢是广谱杀菌性抗生素”。     C、2009年3月卫办医发（2009）第38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，文件中将各种抗生素、抗菌素、抗真菌药…统称抗菌药物。     D、江苏省基本医疗保险药品目录中“1、抗微生物药：   1.1 抗生素类抗感染药   1.2 合成抗菌药   1.3其他   1.4 抗分技杆菌类药   1.5 抗真菌药   1.6 抗病毒药”。   基本医疗保险药品目录是全国统一的，我省可能只是转发的。     以上建议妥否？请老师批评指正！                               江苏省      陈庆堂