反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)

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 （一） 病例特点： 1.       中年男性，50岁 2.       慢性病程，急性发作 3.       喘息、咳嗽为主要呼吸道症状，支气管舒张剂或舒利迭或口服激素可缓解 4.       近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎” 5.       此次喘息、咳嗽、白痰，量中等，WBC高 6.       既往：过敏性鼻炎，颈椎骨折；青霉素、磺胺过敏 7.       查体：T 37oC 双肺叩诊过清音，双肺可闻及哮鸣音 8.       WBC、Eos、CRP、RF、CEA升高 9.       肺功能：阻塞性通气障碍，支气管舒张试验阳性 10.   胸片：右肺中叶条片影及条索影，密度较高    需补充病史： 1.       多次胸片检查的时间，特别是最后一次正常胸片的时间；是否胸片确实正常 2.       颈椎骨折的时间和原因，外伤？病理性骨折？ 3.       间断使用糖皮质激素的时间、剂量及频次 4.       此前的血常规结果，特别是近两年的血常规结果，有无EOS的增高 5.       近两年来诊断肺炎的胸片和胸部CT的影像学表现，病变部位是否固定，是否和此次一致 6.       异物阻塞或痰液阻塞相关的病史 7.       类风湿相关的症状：关节痛 8.       血管炎相关的症状：肾脏、胃肠道、皮肤、神经系统、全身症状等 9.       ABPA相关的症状：痰栓、头痛、腹痛   卫生部中日友好医院  张晓岩    

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（二） 目前考虑： 1.       肺部有阴影不能诊断支气管哮喘，所以要先理清10年的病史和近两年及此次是否可以用一个病来解释。 2.       患者多年来反复发作的喘息、过敏性鼻炎、哮鸣音、支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效符合哮喘。 3.       但近2年发热、白细胞高和肺部阴影怎么解释？ ①     吸入激素或口服激素引起的免疫受损宿主肺部感染？ ②     异物阻塞或痰液阻塞？ ③     CSS？ WBC、CRP、RF高均符合 ④     ABPA？ ⑤     陈旧的病变？   下一步检查 1.       胸部CT 2.       血清IgE，霉菌组IgE，m3，痰涂片和痰真菌培养 3.       ANCA等免疫指标和鼻窦CT、肌电图 4.       痰细菌培养 5.       必要时支气管镜检查   根据现有的资料，初步诊断 1．  支气管哮喘 2．  右侧肺炎 3．  过敏性鼻炎  需除外的是CSS和ABPA；另外，此患者ESR为什么正常？   谢谢姚老师提供这么有意思的病例，个人看法，请大家批评指正     中日友好医院  张晓岩

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  根据胸部CT、气管镜和IgE的结果，目前考虑ABPA的可能性大 需完善的检查： 1.       胸部CT示右肺中叶外侧段也有病变，气管镜下的结果如何？ 2.       诱导痰细胞计数的结果？ 3.       烟曲霉IgE的结果？ 4.       血清抗曲菌抗原的沉淀抗体？ 5.       最重要的是气管镜下吸痰涂片和培养的结果？ 明确诊断后再治疗 中日友好医院 呼吸内科 张晓岩