反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)

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  病例编号201002 本期坛主：卫生部中日友好医院       林江涛教授 　　　　　第三军医大学新桥医院     王长征教授 　　　　　温州医学院附属第二医院   戴元荣教授 病例提供：南京医科大学第一附属医院  姚欣医师    病例摘要（第一部分） 患者男性，50岁，公司管理人员 主诉：反复咳嗽气喘十年余，再发一周 现病史：　　十年前始出现反复咳嗽、气喘，发作时可自行闻及“鸡鸣音”，被诊断为“支气管哮喘”，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，十年期间间断应用强的松及舒利迭治疗，多次胸片检查无明显异常。一周前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，痰量中等，伴气喘，查血常规：WBC10.2×109/L,  N62.6％，收住入院。病程中无劳力性呼吸困难，无咯血、胸痛及粉红色泡沫样痰，此次发病期间无明显发热、畏寒，体重下降，饮食大小便正常。近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎”，予以抗感染治疗后好转；有过敏性鼻炎病史多年，颈椎骨折病史，有青霉素、磺胺过敏史，无结核、肝炎等疾病史。家族中无类似疾病患者。 入院体检： T 37℃     P  92次/分     R 21次/分      BP  130/90mmHg  神情，精神可，皮肤粘膜无黄染水肿，未见出血点及淤斑；浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺下界及其活动度正常，两肺闻及少许哮鸣音；心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹（－），NS（－）。 实验室及辅助检查： 入院时胸片   血常规：WBC11.4×109/L,N50.6％,L28.1%              Eos:13.9%,Hb155g/L 尿粪常规：正常范围 生化肝、肾功能均基本正常 血电解质（钾、钠、钙、氯）大致正常 CRP 11.20mg/L↑ (0-5) ESR正常范围 RF 97.6IU/ml ↑(0-15) 肿瘤指标CEA 6.21ug/L ↑(0-4.3) （AFP、CA-199、CA-724、CY21-1、NSE、CA-50）正常 肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍             支气管舒张试验阳性 讨论：1、目前患者的初步诊断应如何考虑？　　　2、如何进行下一步检查？

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第二部分 IgE>2000IU/ml 痰找抗酸杆菌三次阴性 痰普通细菌培养一次：正常菌群生长 痰真菌涂片一次：未见真菌孢子 痰真菌培养一次：白假丝酵母 胸部CT   支气管镜：       左主支气管及各段支气管：管腔通畅，粘膜正常，未见新生物、充血、水肿、溃疡、活动性出血；       右主支气管及各段支气管：右上叶支气管黏膜纵行走向，嵴增宽，右上叶前段开口处被黄绿色脓性分泌物完全堵塞，不易吸出,前段内黏膜红肿；       纤维支气管镜刷片未发现肿瘤细胞。   患者经过头孢类抗菌素联合喹诺酮类抗生素治疗后，复查纤维支气管镜，基本同原有情况类似，但吸出部分分泌物后，发现右上叶管腔稍增宽。BALF中嗜酸细胞增加，支气管刷检及检后痰检查未发现肿瘤细胞。患者该如何进行下一步诊治？   PET-CT检查:   右肺上叶多发斑片状模糊影，伴不张、实变与阻塞性炎症，FDG代谢不均匀异常增高，与前次CT比较病灶稍增大；气管前腔静脉后、隆突前偏右、右肺门淋巴结FDG代谢增高；余全身PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。   讨论：1.该患者目前进行诊断？ 　　　2.该如何进一步治疗？

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