反复咳嗽气喘十年余，再发一周(2010年第二期)

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  病例编号201002 本期坛主：卫生部中日友好医院       林江涛教授 　　　　　第三军医大学新桥医院     王长征教授 　　　　　温州医学院附属第二医院   戴元荣教授 病例提供：南京医科大学第一附属医院  姚欣医师    病例摘要（第一部分） 患者男性，50岁，公司管理人员 主诉：反复咳嗽气喘十年余，再发一周 现病史：　　十年前始出现反复咳嗽、气喘，发作时可自行闻及“鸡鸣音”，被诊断为“支气管哮喘”，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，十年期间间断应用强的松及舒利迭治疗，多次胸片检查无明显异常。一周前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，痰量中等，伴气喘，查血常规：WBC10.2×109/L,  N62.6％，收住入院。病程中无劳力性呼吸困难，无咯血、胸痛及粉红色泡沫样痰，此次发病期间无明显发热、畏寒，体重下降，饮食大小便正常。近两年来经常有发热、白细胞增高，被诊断为“肺炎”，予以抗感染治疗后好转；有过敏性鼻炎病史多年，颈椎骨折病史，有青霉素、磺胺过敏史，无结核、肝炎等疾病史。家族中无类似疾病患者。 入院体检： T 37℃     P  92次/分     R 21次/分      BP  130/90mmHg  神情，精神可，皮肤粘膜无黄染水肿，未见出血点及淤斑；浅表淋巴结未触及。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，两肺下界及其活动度正常，两肺闻及少许哮鸣音；心律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹（－），NS（－）。 实验室及辅助检查： 入院时胸片   血常规：WBC11.4×109/L,N50.6％,L28.1%              Eos:13.9%,Hb155g/L 尿粪常规：正常范围 生化肝、肾功能均基本正常 血电解质（钾、钠、钙、氯）大致正常 CRP 11.20mg/L↑ (0-5) ESR正常范围 RF 97.6IU/ml ↑(0-15) 肿瘤指标CEA 6.21ug/L ↑(0-4.3) （AFP、CA-199、CA-724、CY21-1、NSE、CA-50）正常 肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍             支气管舒张试验阳性 讨论：1、目前患者的初步诊断应如何考虑？　　　2、如何进行下一步检查？

[此贴子已经被作者于2010-8-12 16:38:37编辑过]

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      我在发上次帖中提到“结合临床上抗生素无效…”，后来想是否写错了？又仔细看了，可能是老师笔误？我又找了有关资料，现有四种提法，到底以哪些提法为好？面对今后越来越多的抗微生物药，我希望自已搞清楚，请老师们给予指导：     A、本病例第二次资料中有一句“患者经过头孢类抗菌素联合喹诺酮类抗生素治疗后…”。     B、一次大型学术报告中专家称：“三代头孢是广谱杀菌性抗生素”。     C、2009年3月卫办医发（2009）第38号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，文件中将各种抗生素、抗菌素、抗真菌药…统称抗菌药物。     D、江苏省基本医疗保险药品目录中“1、抗微生物药：   1.1 抗生素类抗感染药   1.2 合成抗菌药   1.3其他   1.4 抗分技杆菌类药   1.5 抗真菌药   1.6 抗病毒药”。   基本医疗保险药品目录是全国统一的，我省可能只是转发的。     以上建议妥否？请老师批评指正！                               江苏省      陈庆堂

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      1、我把参加病例讨论，作为一次“考试”，详细理解题意，争取不“丢分”或少“丢分”，但老师是考学生的“高手”，总是变“花样”。让你不知不觉“丢分”！不过网上讨论“丢分”，今天“丢分”，为了明天、临床上不“丢分”。      2、姚欣老师于4月23日发布的第二次资料“痰真菌培养一次：白假丝酵母”，我认为老师写得很“策略”，不注意就忽略了！其实这就是找到白念珠菌了，还等什么呢？结合临床上抗生素无效，病灶稍增大，及时给予抗真菌治疗十分重要。      3、姚老师第二次提出“1、该患者目前进行诊断？2、该如何进一步治疗？”我认为老师提供的新资料已基本满足我们的需要，就对此两个？号作了应答。      4、在临床上，如果对已有的检验结果到5月4日还不处理，还“怀疑曲霉菌是绝对不能用氟康唑的！”那未，万一发生医疗纠纷，却给患方提供证据。如果以后又有其他检验结果，再及时针对性处置。      以上建议，仅供参考！                                   江苏省医学会       陈庆堂

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1.       胸部CT,支气管舒张试验或激发试验及铅支镜必要时活检+灌洗找脱落细胞 2.       血清IgE，霉菌组IgE，m3，痰涂片和痰真菌培养,肿瘤标志物,抗结核抗体,风湿系列 3.       痰细菌培养+药敏,动脉血气分析             1，支气管哮喘并肺部感染?              2，肺癌?           

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病例特点 1.反复咳嗽气喘十年余，再发一周 2.应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，并间断应用强的松及舒利迭治疗 3.近两年来经常有发热、白细胞增高； 4.有过敏性鼻炎病史多年。 5.两肺闻及少许哮鸣音；6.血常规：WBC11.4×109/L,N50.6％,L28.1%              Eos:13.9%,Hb155g/L 7.CRP 11.20mg/L↑ (0-5) ESR正常范围 8.肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍             支气管舒张试验阳性 目前考虑：1.变态反应性支气管肺曲菌病，2.慢性鼻窦炎 需补充：痰涂片、痰培养、GM试验、鼻窦CT、葡聚糖检测 必要时行支气管镜检查

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  一 该患者病例特点： 1反复咳嗽、气喘，发作时可自行闻及“鸡鸣音”（这可能是患者方言对哮鸣音的描述） 2有过敏性鼻炎病史多年； 3被诊断为“支气管哮喘”，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解 4 近两年经常发热。 5十年期间间断应用强的松及舒利迭治疗，治疗未长期、规范。 6多次胸片检查无明显异常，但本次入院胸片检查见右肺中野片状影。 7 白细胞略高，嗜酸粒细胞增高Eos:13.9% 8 类风湿因子高， C反应蛋白高，血沉正常 9肺功能：中度阻塞性通气功能障碍  支气管舒张试验阳性 二 初步诊断 1变应性肉芽肿性血管炎（CSS） 该病具有以下临床表现： 发病年龄多为20-40岁，男性多于女性；慢性起病，主要累及肺、上呼吸道、皮肤、外周神经、肾脏等器官。早期表现为发热、恶心、体重下降等全身症状。其呼吸系统表现为：变应性鼻炎及鼻息肉(80-90%)、哮喘(98-100%)       1990年Masi AT提出的诊断标准 （1）哮喘　哮喘史或在呼气时有明显的哮鸣音 （2）嗜酸性粒细胞增多，外周血嗜酸性粒细胞增多E%>10% （3）单发或多发神经病变，手套/袜套样分布 （4）非固定性肺内浸润　x线胸片出现由系统性血管炎所致的迁移性或一过性肺浸润阴影，（不包括固定性浸润阴影） （5）鼻窦病变 （6）血管外嗜酸性粒细胞浸润　病理显示动脉、微动脉、微静脉外周有嗜酸性粒细胞浸润    具有以上6项中的 4项即可诊断为CSS        该患者诊断CSS的依据 （1）    哮喘史，发作时有哮鸣音； （2）    外周血嗜酸性粒细胞增多E%>10% （3）    肺内浸润影 （4）    鼻炎病史多年 2变态反应性肺曲菌病（ABPA） 哮喘症状是该病的常见症状，有喘息症状的患者中有1-2%为本病患者。此外，还可表现为： 急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或黏液泡沫痰，可有金棕色或墨绿色胶冻样痰栓，部分患者出现咳血。 慢性期可表现为呼吸困难、全身乏力、紫绀，还可有支气管扩张合并感染的症状 　体征 双肺可闻及哮鸣音，病程长的有肺气肿征像、杵状指趾和持续性发绀 ABPA影像学改变 急性期： ?        可呈一过性、持续性、以肺上叶多见。 ?        主要为肺浸润（从小片到大片状的肺实变）黏液嵌塞为ABPA 常见、并有一定特征性的X线征像（表现为牙膏征、双轨征和指套状分叉的不透光阴影） 慢性期：中心性支气管扩张 后期：空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张及肺纤维化等、 ABPA实验室检查 ?        痰液：涂片可见曲菌丝，培养曲霉菌生长（少见）             ?        外周血嗜酸性粒细胞增高EC>0.6x109/L EC%>8% ?        血清总IgE水平升高>1000ng/ml ?        血清抗烟曲菌抗体90%以上可呈阳性反应 ?        血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增加2倍以上有临床意义可视为疾病活动的敏感指标 ABPA主要诊断标准 ?        哮喘 ?        外周血嗜酸粒细胞>1000/mm3 ?        曲霉菌抗原速发型皮肤反应（＋） ?        血中抗烟曲霉菌抗原的IgG 沉淀抗体（＋） ?        肺部出现短暂性游走性阴影 ?        中心性支气管扩张 ?        血清总IgE水平增高 ABPA次要诊断标准 ?        痰培养曲霉菌（＋） ?        棕色痰栓 ?        曲霉菌抗原皮试迟发性反应（＋） 该患者诊断ABPA的依据   （1）反复咳喘史    (2)近两年有发热    ( 3)应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解即不能完全缓解。   （4）Eos:13.9%   （5）本次入院胸片检查见右肺中野片状影 3 支气管哮喘合并肺内感染。 依据：（1）反复咳嗽、气喘史并有过敏性鼻炎史。       (2) 应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解       (3) 白细胞略高，嗜酸粒细胞增高       （4）多次胸片检查无明显异常。      （5）肺功能：中度阻塞性通气功能障碍  支气管舒张试验阳性 不支持：（1）近两年经常发热， （2）类风湿因子高 （3）胸片检查见右肺中野片状影，密度较高，均匀，似有肺不张征象。 建议做检查： 1 查ANCA ：CSS患者P-ANCA阳性率占10-60% 2血总IgE检查：CSS患者IgE>600U/L,ABPA患者IgE>ng/ml。 3鼻窦CT 4气管镜检查 5 病理检查。 6曲霉菌检查：可做以下检查 曲霉菌抗原速发型皮肤反应 血中抗烟曲霉菌抗原的IgG 沉淀抗体 痰或BALF培养曲霉菌 曲霉菌抗原皮试迟发性反应 7肺部CT            不当之处敬请指正！                                                                                 潍坊哮喘病医院   魏春华                                                                           

[此贴子已经被作者于2010-4-19 21:52:57编辑过]

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      根据本病例现有资料，有“大海捞针”之感，希“七嘴八舌”共谋良策。      请姚欣老师提供患者从事的行业，个人生活史、有否宠物密切接触史、长江流域或南方血吸虫病散发区的疫水接触史。过去病史、用药情况等。      下一步检查，除楼上各位老师已提及外，建议：1）痰中找螨虫或虫卵，收集早晨第一口痰或全日24小时痰，经离心后检验。2）因嗜酸粒细胞增高，如有疫水接触史，粪便孵化试验。3）支气管造影。4）必要时，骨髓穿刺。      以上建议，仅供参考。请各位老师批评指正。                                                                           江苏省医学会        陈庆堂

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各位坛主、姚欣老师：您们好！     我对本病例拟诊为：1）肺螨病？2）ABPA？3）右上支气管扩张？4）过敏性鼻炎？5）嗜酸性粒细胞增多原因待查？理由如下：    1）患者发病已十多年，近两年加重，入院前一周急性发作而住院，病程中无劳力性呼吸困难，不符合“支气管哮喘”的第一条指标。2002年，由黄峻、陆凤翔主编《实用内科诊疗规范》中P15～17“支气管哮喘”一节，殷凯生老师执笔，表1－7－2支气管哮喘急性发作的分级笫一个指标是气短，轻度是步行时，…。那未，没有劳力性呼吸困难，就是说上楼、运动、夜间睡眠都不呼吸困难，连“轻度”都够不上。    2）南京地区或长江沿岸，温湿度适宜螨虫繁殖，玩宠物的人不少，穿皮毛衣服等，书报纸多…螨虫的粮食很丰富，生活环境中有螨虫接触皮肤及吸入呼吸道的可能。《实用内科诊疗规范》著作中P32～34“肺螨病”一节，王彤老师执笔，她评述“肺螨病是由嗜肺螨虫经呼吸道侵入，并寄生于肺部所致。其潜伏期长短无确切统计，可能与吸入肺螨剂量、季节、及机体反应性不同有关。临床症状不一，分为支气管炎型、哮喘型、肺内结节性病变型”。因此考虑患者十多年的疾苦可能是螨虫折腾所致。    3）患者近两年的病情加重，可能是继发ABPA。殷凯生老师又在上述著作P26～28“肺真菌病”一节中描述：“本病属于机会性感染，与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、…等有关。本病的发病率在逐年增高，已成为医院内感染的常见病因之一。…”本例患者有长期的间断使用激素与抗菌素治疗情况，结合其临床症状，考虑继发ABPA。    上述考虑，请老师批评指正！                                                                                                           江苏省医学会    陈庆堂

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  　根据目前有关资料，该患者病情应该分两部分看待：首先，中年男性，病史有10余年,主要症状为咳嗽，气喘，双肺可闻及哮鸣音，应用支气管扩张剂或舒利迭治疗后可部分缓解，既往有过敏性鼻炎病史；以前多次胸片检查未见异常，结合肺功能检查阻塞性通气障碍和支气管舒张试验阳性，初步诊断首先还是应该考虑支气管哮喘，无法用10年病史来解释肺部肿瘤以及ABPA。但患者用药后仅能部分缓解，可能原因是用药不充分，持续过敏原接触。   　患者近２年病情发生变化，反复发热，白细胞增高，胸片出现右肺门阴影和阻塞性炎症，要考虑并发症或合并症，首先注意支气管异物，反复抗感染治疗有效支持这一点，其次支气管肉芽肿性疾病。 　　不妥之处，请多多指正。      中南大学湘雅医院呼吸科  潘频华        

[此贴子已经被作者于2010-4-14 23:42:51编辑过]

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前面有位同志提到用“氟康唑”，怀疑曲霉菌是绝对不能用氟康唑的！   实际上，我们遇到许多病例，长期滥用激素（主要是邮购河南等地的“哮喘药”）的“难治性哮喘”患者，给予正规抗哮喘治疗无效，排除了肿瘤及局部阻塞等因素后，经验性给予二性霉素脂质体后明显缓解！   这位患者，如果支气管镜痰培养有曲霉菌，则可吸入激素加伊曲康唑，效果较好！