反复喘息、嗜酸粒细胞增多(2010年第一期)

守拙

答: 以下内容为本人个人意见，说出来一起探讨：  住院后检查意见： 1、  胸部HRCT 2、  腹部超声，必要时可行腹部CT检查。 3、  全套肺功能检查（通气+弥散、激发或舒张） 4、  皮肤点刺试验查过敏原 5、  尿轻链定量（κ、λ） 6、  大便查找寄生虫卵 7、  血液检查：sACE，sIgE（m1、m2、m3、mx），Ig，血轻链（κ、λ）。生化：肝功、LDH 8、  血EB病毒、CMV病毒抗体。 9、  骨髓穿刺检查：骨髓涂片及骨髓组织活检查病理检查，必要时重复，可行骨髓流式细胞学检查。 10、 超声心动检查 11、 痰细胞学检查：痰细胞学分类。 12、 支气管镜检查：视胸部影像学检查而定，如肺部有阴影，应行支气管镜检查，如进行支气管肺泡灌洗、TBLB等。 可能的诊断及相关疾病的鉴别诊断 嗜酸性粒细胞增多症        支持点：血嗜酸性粒细胞学增高，骨髓穿刺检查支持。患者有喘息、咳白痰，及激素治疗有效。 本病例提供资料缺少血常规中Hgb及Plt检查结果，可能为正常，更支持EOS增多症。由于目前资料不能明确肺部是否有浸润，因此，暂考虑诊断为嗜酸性粒细胞增多症。该患者不除外肺嗜酸性粒细胞浸润症（嗜酸粒细胞性肺炎）：该患者有喘息，咳白痰，近期不能喘息平卧（心脏受累？），应行痰细胞学检查及肺CT检查明确肺部情况。该患者有喘息表现，但资料中喘息症状虽然描述不详，但应首先除外其他疾病才可考虑诊断支气管哮喘。从目前资料来看，患者嗜酸性粒细胞高于40%，发作时有咳白痰，不能平卧，检查体为双肺散在哮喘音，应用激素及舒利迭控制不好，不支持哮喘诊断。因此，该患者应除外其他嗜酸性粒细胞增多疾病前（如CSS、ABPA/M等）。 疑问： 1、  该患者职业：护士，应说明是否接触特殊药品，如化疗药物等； 2、  喘息症状描述太简单，没有说明喘息的特点是什么，如是否伴有呼吸困难，是呼气还是吸气，与体力活动的关系，活动后是否加重等。 3、  该患者增有发热，并咳白痰，30余口/日，喘息致夜间不能平卧：是否为嗜酸粒细胞增多症，致心脏受累？ 4、  应提供院前血常规中血红蛋白及血小板检查结果及血LDH、肝功能检查结果。 以上考虑并不全面，由于时间紧，任务重：），权且做为作业了。。。。请各位老师指正。                                                              中日友好医院   刘国梁

守拙

  终于有第二部分了！   根据目前所提供检查结果，个人意见如下，请大家指正： 目前诊断：          肺嗜酸粒细胞浸润症           慢性嗜酸粒细胞性肺炎？          诊断依据               1、  发现外周血嗜酸粒细胞增高和肺部X线有浸润性改变。           2、  支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞比例增高（超过20%）。           3、  经支气管肺组织活检（TBLB）显示存在肺实质、间质和支气管周围组织中嗜酸粒细胞广泛浸润。           4、  血总IgE升高。            5、  肺功能示为限制性通气功能障碍。(该患者为阻塞性?) 待除外疾病： 1、  特发性嗜酸性粒细胞增多症 2、  ABPM 3、  血液系统疾病：嗜酸性粒细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等 4、  其它寄生虫感染 5、  结节病或淋巴瘤样肉芽肿病 目前可除外疾病： 1、  支气管哮喘：理由以上结果不支持哮喘诊断 2、  Churg-Strass 综合征（CSS）：ANCA阴性，嗜酸性粒细胞太高。    应提供结果： 1、  肺X线片及CT报告（由于图片不清楚，应提供肺X线片及CT检查报告单，供大家参考） 2、  肺功能检查中应提供：肺总量、弥漫功能检查、舒张试验结果。 3、  血常规：Hgb及Plt结果。 4、  血生化中：肝功能、LDH、肌酐、尿素氮结果 应补充病史： 1、  药物接触史 2、  外地居住或旅游史 下一步应做检查： 1、  腋下淋巴结活检； 2、  重复骨髓穿刺（另换部位）：行骨髓流式细胞学检查，除外嗜酸性粒细胞白血病。 3、  PPD试验 4、  查免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CH50。 5、  过敏原皮肤点刺试验结果：孢子球菌、青霉菌、念株菌 6、  其它特异性IgE结果：孢子球菌、青霉菌、念株菌检查结果 7、  血沉 8、  动脉血气分析 9、  超声心动图检查 10、  肿瘤标志物检查 11、  血心磷脂抗体 12、  血sACE 目前治疗注意：      目前禁用激素治疗。密切观察，对症处理，尽快完善检查。                                  卫生部中日友好医院呼吸内科   刘国梁

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守拙

  很高兴和大家一起讨论，以下为学习了大家的贴子后的一点读后感。 诊断问题： CSS：     不能诊断。理由：CSS诊断标准，本患者只有嗜酸粒细胞升高一条符合，不符合者太多，CSS大约2/3患者ANCA阳性，但只是部分患者IgE升高，该患者其他系统性表现未见，如体重减轻、皮肤瘀斑、紫癜、周围神经病变、腹部体征及表现等（如腹痛、腹泻等）、尿常规也未说有异常表现。患者嗜酸粒细胞大于40%，应首先除外血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤等。不管CSS有几个阶段，风湿病CSS的诊断标准只是一个应用激素的理由，不足以确定疾病的性质，再说，该患者免强说可够3条，甚至只说只够2条。目前国内报道的CSS病例，只是一个CSS的“考虑”，并无确定的诊断，至于说ANCA阴性者不能除外CSS的说法，只是说了一个方面，说ANCA阴性者更不能诊断CSS更合理此吧。因此，我认为，CSS不能诊断，就目前资料来看，远达不到诊断CSS。该患者病理中见到小血管管壁的嗜酸性粒细胞浸润，没有见到肉芽肿性病变，似可除外CSS。 支气管哮喘：      该患者最初被诊断为哮喘，从病程来看，可以说是当初的诊断是错误的，应用激素治疗也是盲目的，目前哮喘的诊断实在是太容易了！应用激素也是实在是太轻易了！有文献报道，在约有5%左右的CSS被初诊哮喘时应用激素后掩盖了，也就是说，目前我们应用激素治疗哮喘，特别是那些所谓“难治性”哮喘者，尤其在应用了全身激素后“控制”了的哮喘，可以说对其鉴别诊断是很不足的！该患者最近的肺功能也不完全支持哮喘，似乎是阻塞性通气功能障碍（当然，资料不全）。应注意的是，哮喘诊断不是一种确定性诊断，是一种排除性诊断，哮喘诊断标准最重要的一条就是“排除其它原因引起的喘息”，很遗憾，这一条常常被忽视，从而早早的应用了激素治疗，导到患者诊断不足。总之，该患者哮喘的诊断应不在考虑之列。 激素应用问题：      激素是治疗哮喘最有效的药物，这是指南和教科书的意见，无疑是正确的。但是，这并不等于说，激素是治疗哮喘最急需应用的药物！因为，应用激素特别是应用全身激素后可以掩盖许多应与哮喘鉴别的疾病，如CSS、ABPA/M、淋巴瘤甚至白血病等。所以，在没有充分做好除外性诊断之前，除非有非用激素治疗不可的情况，本人认为，应最晚应用激素治疗，等诊断明确之后再用也不会影响哮喘的预后。 基于以上原因，目前该患者除非有紧急情况，目前不应加用激素治疗，直到明确诊断。                                                                         中日友好医院呼吸内科      刘国梁

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守拙

  同意"最终的考虑”,但不同意“最终的诊断" 理由如下:   1、应该诊断为： 肺嗜酸性粒细胞浸润症 特发性高嗜酸粒细胞综合征？          诊断诊据同上。目前疾病分类规范命名应为：特发性高嗜酸粒细胞综合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome）（参见实用内科学第13版），属于嗜酸性粒细胞增多综合征之一，后者也包括肺嗜酸性粒细胞浸润症（pulmonary infiltration with eosinophilia, PIE）。该患者肺TBLB等检查结果，明确表明肺有嗜酸性粒细胞浸润，因此肺嗜酸粒细胞浸润症诊断成立。其实，只是问题的角度不同，肺嗜酸粒细胞浸润症的原因之一也可以是特发性高嗜酸粒细胞综合征（或称为特发性嗜酸性粒细胞增多症）。因此，该患者目前诊断应首先诊断为肺嗜酸粒细胞浸润症。由于目前暂不能明确嗜酸性粒细胞增多的原因，可以疑诊为特发性高嗜酸粒细胞综合征。从诊断学考虑，应首先确诊确定性的疾病，不应首先考虑特发性疾病。因此，该患者本人认为应首先诊断为，肺嗜酸粒细胞浸润症。考虑患者有“间断咳嗽、喘息3年，喘息以夜间为著，重时不能平卧”等表现，提示不除外心脏受累可能，因此，强烈提示有行超声心动等心脏方面检查的必要，也推测该患者可能存在恶性高嗜酸粒细胞综合征疾病可能。 2、支气管哮喘诊断不成立       理由为该患者临床表现不符合支气管哮喘表现，虽有喘息，但伴有较多白痰，有发热，血及骨髓嗜酸粒细胞增多，肺部有嗜酸性粒细胞浸润。因此，诊断哮喘应首先除外其它引起喘息的疾病，虽然该患者肺功能舒张试验阳性，仅说明患者存在可逆性气流受限，但是，这不是诊断哮喘的充分条件。另，很遗憾，最后的结果仍然没有提供肺弥散功能的检查结果，这是评价患者肺部情况的最重要一个方面！可以应用平喘治疗，但并不能因此而诊断为支气管哮喘。 3、ABPA/M的问题       患者虽然有血清曲霉菌组IgE为阴性，因为过早应用的激素等治疗，过敏原皮肤点刺检查也很可能阴性。目前检查可以排除ABPA可能。但是，由于未行其他真菌过敏原及特异性IgE等检测，如青霉菌等，由于患者长期喘息，应用激素治疗，不除除外其他真菌过敏可能，虽然可能性较小，但应行相应检查除外。   4、治疗问题   只能应用激素及对症平喘治疗。但是，由于过早应用了激素，该患者只能在控制的水平，也可能这样长期维持下去，预后尚可。但真正的病因怕是再难找到了吧。。。。   以上为个人意见。请方家指正。                                  中日友好医院呼吸内科   刘国梁

[此贴子已经被作者于2010-3-30 21:22:07编辑过]

守拙

  今天有时间，再接着写写。觉得目前的讨论往务虚的方向走了：） 1、   高嗜酸粒细胞综合征（HES）和特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（IHS）不是同一概念。         应该来说，高嗜酸粒细胞综合征（HES）是很陈旧的的概念，因为翻译时岐意太多，应该放弃；从1975年，Chusid等提出的IHES诊断标准时最初的HES介定范围来讲，翻译为特发性嗜酸性粒细胞增多综合征更为妥贴，不是哪个临床应用更多的问题。应该说，IHS是HES中的一种疾病，是不能找出病因的一种HES。因此，在名称上不能混为一谈。从表意来讲，HES和嗜酸性粒细胞增多综合征是一个概念。因此，如果说HES和IHS是一个概念的话，更不能明确诊断为特发性，因为还有很多病因此病例并未行鉴别。既然是我们现在的诊断，应用诊断名称更应规范。   2、 循环当中的嗜酸性粒细胞增多与肺部嗜酸细胞增高的显著性没有可比性，不能说哪个增高更显著！该患者没有行HRCT检查，也没行肺功能弥散功能检查，因此不能说该患者没有明确影像学表现；更重要的，该患者TBLB病理明确肺部有嗜酸性粒细胞浸润！总不能等浸润重了有了普通影像学表现了再诊断嗜酸性粒细胞浸润症吧，从病理检查即可明确诊断患者存在肺嗜酸性粒细胞浸润症（PIE）。   3、 该患者曾以喘息为名被诊断为支气管哮喘，当然也是根据了病史及体检（当时并未做肺功能），而早早被应用了全身激素，如果当时行更进一步鉴别诊断检查的话，也许病因应该比后来更容易确定。该患者可明确诊断为肺嗜酸性粒细胞浸润症（PIE）或说特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（IHS）或说“高嗜酸粒细胞综合征（HES）”，无论哪一种诊断，患者所有表现都可以不用支气管哮喘来解释，因此也不符合支气管哮喘诊断标准的最重要的排他性一条即排除其他原因所致的喘息，所以说，该患者不可以诊断支气管哮喘。不诊断支气管哮喘与是否应用平喘治疗不是一回事！平喘治疗是一种对症治疗而已。另外，ABPA及CSS的确存在哮喘的表现，如果当时不能确诊ABPA或CSS当然可以诊断支气管哮喘，但是一旦诊断了ABPA或CSS就当然不可以认为患者是支气管哮喘了（ABPA情况稍有复杂），这是一种质变的过程，因为ABPA和CSS的预后与支气管哮喘明确不同.   4、 该患者考虑诊断HES或IHS，在诊断初期如无立即应用激素治疗的必要应尽量查明病因再应用激素，这一点宋立强大夫也曾强调。原因就是过早应用激素，导致诊断困难，只能“目前考虑”诊断了（只能如楼上说的“目前诊断考虑，”将目前→推向了今后”)，这对于诊断来说无疑徒增困难。这就是说，一开始接触患者需要尽可能想全面完善可能的鉴别检查。当然，该患者目前只能用激素治疗，那是另外一个问题，是一个应用激素时机的问题。   5、 个人认为，该病例值得学习的地方有：（1）诊断问题，重点在初次诊断时考虑的深度与广度，不能将诊断简单化，如鉴别诊断不充分，则会给明确诊断带来很大的麻烦。（2）治疗问题，重点在治疗的时机，在考虑诊断方向的同时，应权衡治疗的利弊。                                                                  中日友好医院呼吸内科  刘国梁

[此贴子已经被作者于2010-4-4 14:09:33编辑过]