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3例误诊为哮喘的大气道病变诊治过程和体会

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发表于 2009-5-26 11:43 |只看该作者 |倒序浏览

3例误诊为哮喘的大气道病变诊治过程和体会谢华李阳生马壮陈萍沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心 1 诊治过程病例1 患者李某，17岁，主因呼吸困难8月余，加重1月入院。患者2006年9月感冒后起病，呼吸困难逐渐加重，活动受限，夜里明显，有喘鸣音，就诊当地医院，诊断为“支气管哮喘”，长期给予“地塞米松、青霉素、氨茶碱”等治疗，呼吸困难曾有所减轻，近1月呼吸困难加重，静脉注射“地塞米松、氨茶碱”无效，夜里尤为明显，端坐呼吸，吸气费力明显，接触香烟味和化妆品香味呼吸困难加重，为进一步诊治来我院，入院查体：端坐位，三凹症明显，喉部听诊可闻及喉鸣音，双肺可闻及满布哮鸣音，肺功能FEV1占预计值59％，支气管舒张试验后FEV1无增加，FEV1/FVC：63.56％，流速－容量环见下图。考虑上气道阻塞，行上气道三维重建，见下图，于气管内见新生物生长。转外科手术。手术中见肿物位于气管上段,环状软骨下约1.0cm起始，长约1.5cm，肿物基底部位于气管膜部，呈哑铃形生长，气管膜部外肿物约花生米大小，表面光滑。见下图。病例2 患者庞某，女，45岁，主因呼吸困难14月来诊。起病无明显诱因，呼吸困难逐渐加重，近3月不能平卧入睡，可闻咝咝声，在当地医院诊断为“哮喘”，给予对症治疗，包括地塞米松静脉注射，呼吸困难不缓解。查体：发育正常，神智清晰，问答切题，生命体征平稳，双肺可闻及哮鸣音，但呼气时明显。心脏未见异常，腹部未见异常。接诊后询问病史，既往体健，发病前可从事农活，呼吸困难逐渐发生，日益加重，无阵发性发作，无触发因素，似乎与体位有关，右侧卧位症状稍缓解。不吸烟，无药物、食物等过敏史，父母无呼吸道疾病史。给患者行肺功能检查，见下图：拍肺CT如下：行纤维支气管镜检查，见声门下肿物，如图：诊断考虑为气道内肿物，性质待查？针对该患者该如何治疗？胸外科会诊后认为病变太高，而且大于4cm，手术切除后缝合困难；耳鼻喉科会诊后认为病变太长，切除难度大，最后转放疗科给予放射治疗。病例3 患者柳某，女，55岁，主因胸闷气短2个月来诊，自觉胸闷气短，呈阵发性，当地医院考虑“哮喘”，给予平喘药治疗，症状缓解不明显而来诊，查体：双肺可闻及哮鸣音，吸气时明显，左肺呼吸音较右肺弱。肺CT，提示左肺不张，行纤维支气管镜检查，发现气管下端见新生物从左侧向官腔内生长，表面光滑，血运丰富，纤维支气管镜绕过肿物，见隆突锐利，肿物长度约1.5cm，肿物下端距隆突也约1.5cm，左右肺各叶段开口正常，未见新生物生长。在肿物表面轻刷检。刷检细胞学示：见多量增生的腺细胞团，细胞较小，大小一致，核形规则，支气管腺瘤可能性大。建议患者手术，和家属交代病情后，患者因经济原因要求出院。 2 诊治体会 2．1哮喘虽然是一种常见病、多发病，但不是有喘息症状者都是哮喘，要重视哮喘的病史特点。哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一。特别是近20年来，哮喘发病率和死亡率持续增加，目前仍在以每十年20-50%的比率增长，哮喘已成为仅次于癌症的世界第二大致死和致残疾病。哮喘对人类危害极大。目前国际上广为接受的定义为：支气管哮喘是慢性炎症疾患，许多细胞和细胞组分起到重要作用，并伴有气道反应性的增加，由此导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和凌晨出现，这些症状常伴有广泛但可变的气道阻塞，此种阻塞可自行或经治疗而缓解。与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以，在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。　　心原性哮喘：心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。　　喘息型慢性支气管炎：实际上为慢性支气管合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。　　支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。　　气管内膜病变：气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量—容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。变态反应性肺浸润：见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 2.2 当“哮喘”患者给予抗炎平喘治疗，尤其激素全身治疗效果不佳时，要多问“为什么”？首先要考虑是否误诊：如声带功能障碍；复发性血管神经水肿；鼻后滴漏；癔病；睡眠呼吸暂停等均可以引起类似哮喘样表现。其次：如果诊断没有问题，要区分是否为继发性哮喘，如阿司匹林过敏综合征；血管性；变态反应性支气管肺曲菌病；大气道阻塞；艾滋病等。最后，要排除引起治疗反应不理想的因素，包括依从性差；治疗剂量不足、疗程不够；不合适的给药系统；使用β阻滞剂；慢性食道反流；持续接触过敏原。 2.3肺功能检查对诊断哮喘非常重要。所有的哮喘患者均应进行肺功能检查，这对于症状不典型者尤为重要。FEV1 小于预计值的80％是显示阻塞的肺功能指标，而FEV1/FVC小于75％则是更为敏感的轻度阻塞指标，因为当FEV1在预计值的正常范围内时FEV1/FVC也可能有所下降。哮喘的可逆性肺功能指标是：A.吸入支气管扩张剂后FEV1增加200ml，改善率12％以上可明确诊断为哮喘。B.对于可疑哮喘但肺功能正常的患者可进行组胺或乙酰胆碱进行支气管激发试验，当FEV1下降20％的PC20 小于或等于8mg/ml或PD20小于或等于7.8mmol时对哮喘诊断有所帮助，但要明确该指标虽敏感却无特异性，因为一些正常人、无症状的吸烟者和许多无症状的过敏体质的个体也存在一定程度的气道高反应性。同时，气道高反应性还可出现在慢性气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等呼吸道疾病中，所以依靠支气管激发试验进行哮喘诊断的误诊阳性率大约为5％。 2.4 要熟悉大气道病变的临床特点并正确诊治上气道阻塞在临床上常被误诊，因为其临床表现无特异性，胸部X线平片常无特殊异常发现，当体征上出现哮鸣音时，常被误诊为“支气管哮喘”，有的病人甚至长期用激素治疗。要正确诊断上气道阻塞，要从重视以下几个方面：首先要了解其.病因，一般急性的病因有急性喉炎、血管神经性水肿、急性误吸、创伤、急性窒息，可在数分钟或数小时内致死。慢性的常见原因为气管肿瘤和气管狭窄。而肿瘤多为鳞癌和囊性腺样癌，进展较慢，临床上常待管腔内径被阻塞一半以上才出现气道阻塞的症状。其次要仔细分析上气道阻塞与哮喘的差异：哮喘具有可逆性和对过敏原高反应性的特点，发生在呼气相，吸入糖皮质激素和支气管舒张剂往往能收到较好的临床效果，而上气道阻塞则不具备上述特点。第三：要了解提示大气道疾病的线索，如病史中喘息发作无明显的诱因、无季节性、无过敏史、无发作性等，特别是疾病早期支气管扩张剂效果就不好；查体哮鸣音为呼气和吸气双相，且以气管旁最明显，有吸气困难的胸骨上凹征等；因此以下情况要高度警惕上气道阻塞的诊断：不明原因刺激性咳嗽伴有局限性哮鸣音而X线胸片无异常；一般抗炎平喘治疗效果不佳；伴有进行性气促，与体位改变有关。最后要重视肺功能检查。流速－容量环是诊断上气道阻塞的首选检查手段，并且可根据流速－容量曲线的变化估计病变的程度，对上气道阻塞进行定位。上气道阻塞患者流速－容量环的特点是呼气相和（或）吸气相流速显著受限，而呈现特征性平台状（见本病例1，2所示）。肺功能的检查尤其F-V曲线有助于判断阻塞的部位；亦有应用MVV/FEV1比率来判断上气道阻塞；Owens等报道66%的上气道阻塞患者MVV/FEV1≤25，而对照组仅1%。肺功能检查简便、安全、费用低，值得进一步推广为筛选性检查。

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