[讨论]1例合并肺性脑病的重症哮喘患者救治体会

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沈阳军区总医院  谢华  陈萍 入院情况：刘某某，女，21岁，主因发作性喘息4年余，加重伴呼吸困难24小时入院。患者病史特点如下：1.患者多以着凉或接触粉尘为诱因，发作前偶有流鼻涕症状，每次发作可持续数小时，喘息以清晨及夜间为重，予抗感染及平喘治疗有效；2.坚持3年正规喘乐宁、必可酮和特异性免疫脱敏治疗，症状控制；3.此次入院前1年，自行停药，仅间断给万托林雾化吸入；此次入院前1周受凉后出现喘息，反复多次吸入万托林，尤其入院前3天，自行吸入万托林1支（200喷），呼吸困难加重，就诊当地医院，先后给予甲强龙400毫克静脉推注，症状不改善，不能活动，颜面及四肢紫绀，急诊来我院。4.入院查体：T：36.4℃，P：131次/分，R：37次/分，BP： 137/87mmHg。表情淡漠，端作体位，查体不合作。喘息不能回答问话，大汗淋漓，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在哮鸣音；5.鼻导管吸氧下血气分析：PH：7.217，PCO2：67.6 mmHg，PO2：64 mmHg，HCO3：26.5 mmol/L，Glu：9.8mmol/L，胃液潜血阳性。入院诊断：1.支气管哮喘急性发作期（危重度）2.急性呼吸性酸中毒，失代偿3.Ⅱ型呼吸衰竭4.肺性脑病5.应激性高血糖6.应激性胃粘膜病变救治过程：惊心动魄32小时10:55急诊办理入院手续11:00接诊入ICU，给予甲强龙80毫克，6小时1次；万托林雾化吸入，1次/20分钟，连续3次；多索茶碱0.2克，12小时1次；12:30 患者不配合面罩呼吸机辅助呼吸，鼻腔狭窄，经鼻气管插管困难，给予经口插管, 患者躁动，气道压力高。抱球呼吸。14：00复查复查血气分析：PH：7.101，PCO2：98.7 mmHg，PO2：108.4 mmHg，HCO3：29.4mmol/L，给予抱球呼吸，维持氧饱和度在90%以上，静脉给予重曹100毫升，给予阿端和安定静脉注射，15：00复查血气分析：PH：7.183，PCO2：90.1 mmHg，PO2：69.9 mmHg，HCO3：32.6mmol/L。患者血压下降80/30mmHg，神志不清，气道压力高，呼吸机送气，潮气量仅20-30毫升，在抱球呼吸时，血氧饱和度可在98%，反复给多巴胺升压，阿端松弛气道平滑肌，安定镇静，16：20给予肾上腺素0.5毫克，皮下注射；16：40患者气道压力下降，接呼吸机辅助呼吸，模式：BiPAP，吸氧浓度60%，呼吸频率16次/分，控制压力28cmH2O17：30复查血气分析：PH：7.144，PCO2：98.9 mmHg，PO2：104.1 mmHg，HCO3：32.6mmol/L，改回P-CMV模式，吸氧浓度60%，呼吸频率16次/分，控制压力32cmH2O，潮气量在500-600毫升，分钟通气量在12升/分19：00复查血气分析：PH：7.095，PCO2：111 mmHg，PO2：119.3 mmHg，HCO3：32.6mmol/L，给重曹100毫升，呼吸机参数不变，20：40复查血气分析：PH：7.341，PCO2：63.6 mmHg，PO2：142.2 mmHg，HCO3：33.5mmol/L，呼吸衰竭好转。23：00在安定镇静基础上，给予氯丙嗪25毫克，异丙嗪25毫克静脉缓慢注射。23：30复查血气分析：PH：7.557，PCO2：38.9 mmHg，PO2：109.7 mmHg，HCO3：34.6mmol/L，ABE：11.3mmol/L，给与静脉补钾，呼吸机模式调为P-SIMV，吸氧浓度40%，呼吸频率14次/分，控制压力26cmH2O，患者潮气量在400-600毫升，分钟通气量在9-10升/分。次日3：00复查血气分析：PH：7.488，PCO2：43.4 mmHg，PO2：99.3 mmHg，HCO3：32.6mmol/L，呼吸机参数不变，再补钾15毫升，6：10复查血气分析：PH：7.498，PCO2：39.7 mmHg，PO2：91 mmHg，HCO3：30.6mmol/L，患者体温升高，最高38℃，10：00复查血气分析：PH：7.495，PCO2：40.1 mmHg，PO2：75.1mmHg，HCO3：30.6mmol/L，为尽早撤呼吸机，P-SIMV模式下，吸氧浓度35%，呼吸频率8次/分，控制压力20cmH2O，支持压力15cmH2O，患者潮气量在400-500毫升，分钟通气量在8-9升/分，监测仪示血氧饱和度99%，16：00开始停机，气管内持续盐水滴入，但仅3分钟，血氧饱和度91%，潮气量200毫升左右，接呼吸机辅助呼吸，患者好转的迹象有：生命体征平稳；能自行咳嗽、咳痰；查体：双肺呼吸音清晰，仅偶闻少许哮鸣音。存在问题：发热，依从性差，多次阻止其拔管；目前呼吸机依赖，暂不能撤呼吸机。治疗重点：控制体温和尽早撤呼吸肌。19：00完全清醒，呼吸机给压力支持减到8cmH2O，潮气量仍高达800毫升以上，停机1小时，未吸氧情况下，血氧饱和度95%-97%，查体：双肺呼吸音清晰，可闻及少许哮鸣音，20：00复查血气分析：PH：7.508，PCO2：33.2 mmHg，PO2：51.9mmHg，HCO3：26.1mmol/L，20：30拔除气管插管，过程顺利，给予鼻导管吸氧，流量3升/分，血氧饱和度97%，拔除胃管和尿管，患者安静入睡，23：20复查血气分析：PH：7.506，PCO2：36.2 mmHg，PO2：63.9mmHg，HCO3：28.3mmol/L停病危，胃液颜色正常。3天后转出ICU，呼吸科继续巩固治疗。7天后出院，建议：1.舒利迭250ug 2/日，顺尔宁10mg 1/晚,痰量增加时应用祛痰药：沐舒坦30毫克 口服 3/日，吉诺通300毫克 口服3/日。2.PEF监测 2/日；3.必要时吸入万托林吸入剂。        体会:1.支气管哮喘是慢性炎症疾患，治疗不能单纯应用支气管扩张剂缓解症状，一定要应用标本兼治，该患者入院前3天，因呼吸困难不缓解，自行吸入万托林约200喷，导致呼吸困难加重，甚至出现了肺性脑病。提醒：单纯大量吸入万托林等β受体激动剂是不正确的，甚至有时是致命的。2.患者气道压力高，插管后4小时一直抱球呼吸。呼吸机送气，潮气量仅20-30毫升，尽管反复给阿端松弛气道平滑肌，安定镇静。给予肾上腺素0.5毫克，皮下注射；20分钟后患者气道压力突然下降，可以接呼吸机辅助呼吸。疑惑：是肾上腺素作用？还是激素等药物作用？3.插管2.5小时，患者突然血压下降，神志不清，气道压力高，给予多巴胺升压治疗，临床上一般上呼吸机后患者血压可很快下降，但该患者在插管2.5小时出现血压下降，当时气道压力很高，好在很快恢复正常。提醒：插管后要密切长时间关注血压变化。4. 机械通气在哮喘中适应症如下：全身一般情况进行性恶化：神智改变，意识紊乱，全身衰竭，尿量减少，酸中毒加剧；肺功能进行性减退，进行性PaO2下降、PaCO2升高、PaO2〈40mmHg及PaCO2〉50mmHg；心功能受损：心率〉140次/分，持续3小时以上，出现心律紊乱，奇脉〉10mmHg；要提出重视的是：通气前要纠正低血容量；纠正电解质紊乱；除pH<7.2外，一般不补给碳酸氢钠，血钾<3.2mmol/L也不宜补碳酸氢盐。参数设定：低潮气量：<10ml/kg体重，随着支气管痉挛解除，气道压力下降，再适当提高潮气量，吸气峰压<40-50cmH2O；慢呼吸频率：12-20次/min；高吸：呼比：I：E达1：2-4；5.哮喘患者上机后要尽可能早撤机:一般来讲哮喘呼吸机撤离指征： 72h内哮鸣音减少，呼吸音增强，神志清，生命体征平稳气道阻力正常；停机后1h，低流量吸氧，PaO2>60mmHg，PaCO2<45mmHg；能主动和有效地排痰，肺部感染得到很好的控制；该患者完全清醒后，呼吸机给压力支持减到8cmH2O，潮气量仍高达800毫升以上，停机1小时，未吸氧情况下，血氧饱和度95%-97%，于是在插管32小时拔除气管插管，给予鼻导管吸氧，流量3升/分，血氧饱和度97%，拔除胃管和尿管，患者安静入睡。6.综合治疗很重要：包括纠正水电解质酸碱失衡：补液100-200ml/h，2500ml/d，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，尿量1000ml/d；促进排痰，补液，纠正脱水；控制感染：合并细菌感染时应用。7.重症哮喘发生率约为20%，死亡率为3.35%-5.82%。致死原因首位是窒息：占哮喘死亡的70%。在临床上出现严重的呼吸困难，进行性紫绀加重，肺部呼吸音逐渐减弱致哮鸣反而减少，出现“沉默胸”；肺功能最大呼吸流量小于每分钟100L；血气分析示：PaO2<50mmHg，PaCO2 >80mmHg要高度警惕窒息的发生。其次为严重心律失常：可直接导致少数患者的死亡。在临床上出现血清钾<3.0mmol/L、血清镁<0.8mmol/L；血气分析示PaO2<40mmHg，pH<7.2；心电图出现多形性、多源性室早，呈二联率或成对出现R on T现象及出现阵发性室上性、室性心动过速时要高度警惕严重心律失常的发生。第三:呼吸衰竭：约有50%的患者因发生严重的呼吸衰竭、脑水肿甚至脑疝而死亡。最后并发严重的心力衰竭、感染、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸、休克等均可导致死亡。重症哮喘出现下列情况则预后不良：激素治疗效果不明显，用足量激素仍不能缓解症状者；虽经积极治疗，但肺功能仍持续恶化者；出现呼吸衰竭或合并其它重要脏器疾病者；有极度恐惧感或出现精神症状，不能平卧并严重影响睡眠，极度疲劳者。

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有几个疑问1、给予抱球呼吸，维持氧饱和度在90%以上，静脉给予重曹100毫升，给予阿端和安定静脉注射，给予抱球呼吸，维持氧饱和度在90%以上，静脉给予重曹100毫升，给予阿端和安定静脉注射。着色部分是什么意思2、重症哮喘出现下列情况则预后不良：激素治疗效果不明显，用足量激素仍不能缓解症状者；足量是多少？重症哮喘抢救时，激素的剂量应该是多少？

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已把问题发给作者回复。

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沈阳军区总医院  谢华 医师回复问题如下：首先代我谢谢提问题的会员朋友，问题提得很好。 1、给予抱球呼吸，维持氧饱和度在90%以上，静脉给予重曹100毫升，给予阿端和安定静脉注射，给予抱球呼吸，维持氧饱和度在90%以上，静脉给予重曹100毫升，给予阿端和安定静脉注射。着色部分是什么意思答：重曹是碳酸氢钠，阿端：Arduan哌库溴胺，是我写的不规范。 2、重症哮喘出现下列情况则预后不良：激素治疗效果不明显，用足量激素仍不能缓解症状者；足量是多少？重症哮喘抢救时，激素的剂量应该是多少？ 答：我引用的文献中没有具体剂量，重症哮喘抢救曾有激素冲击疗法，目前不提倡大剂量激素冲击，我的经验是甲强龙40-80毫克，2-3次/日，短程，尽快过渡到吸入激素治疗。另外：哮喘中有2个激素剂量相对明确的想给提问题的朋友，与其共同探讨：糖皮质激素抵抗性哮喘目前较一致的看法是：若哮喘患者的基础FEV1在70％－80％预计值以下，经使用泼尼松≥40mg／d治疗2周后，FEV1较治疗前改善小于15％，可被认为是糖皮质激素抵抗性哮喘。但应该强调吸入β2-受体激动剂后FEV1改善＞15 ％的患者，经激素治疗后FEV1改善＜15％才能诊断。   脆性哮喘的Ⅰ型：尽管采取了正规、有力的治疗措施,包括每日吸入糖皮质激素如二丙酸倍氯米松(ＢＤＰ)不低于1500μｇ或口服等剂量激素,联合使用支气管扩张剂雾化吸入,连续观察至少150天,50%以上时间ＰＥＦ昼夜变异率>40%。

何谓抱球呼吸？

huaxie823

很不好意思，刚注意到您的问题，抱球呼吸是不规范的说法，应该是简易人工呼吸器呼吸！