[推荐]关于哮喘急性发作处理中某些问题的专家座谈会记要

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关于哮喘急性发作处理中某些问题的专家座谈会记要中华哮喘杂志（电子版）编辑委员会编者按：新修订的我国《支气管哮喘防治指南》于今年3月份正式发表。指南对规范哮喘急性发作期的处理将起到一定的作用。实际工作中，对哮喘急性发作期的处理尚存在许多问题，某些是治疗观念的问题，也存在对指南理解的问题。本次座谈会邀请到了国内知名哮喘病学专家，对大家共同关心的问题发表意见，以求在哮喘急性发作期的处理上形成共识，使哮喘急性发作期的处理更合理、更规范。参加座谈专家：林江涛 教授，卫生部中日友好医院呼吸内科殷凯生 教授，南京医科大学第一附属医院呼吸科周  新 教授，上海交通大学第一人民医院呼吸内科刘春涛 教授，四川大学华西医院呼吸内科吴昌归 教授，第四军医大学西京医院呼吸内科一、哮喘急性发作病情评估的重要性   林江涛：我国《支气管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治创议》（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度。有经验的临床医生根据临床征象区分以上分级并无困难。但是有一条界限必须划分清楚，就是中、重度之间的界限。区分这条界限非常重要，便于对重度和危重患者加强监护和处理，及时处理并发症，降低病死率。刘春涛：支气管哮喘是一种高度可变的疾病，急性发作是其固有的特征，一个哮喘患者在其自然病程当中罕有能够避免急性发作者。急性发作是哮喘控制不良的结果，也是哮喘管理和治疗失败的标志，必须予以高度重视、及时处理。GIAN和我国哮喘指南倡导的哮喘规范化治疗，其精髓在于依据严重程度进行分级治疗，分级治疗的原则不仅适用于慢性持续性哮喘，同样也适用于哮喘急性发作期。准确评估哮喘急性发作的严重程度，其重要性在于：（1）是初始治疗的必要前提，是制订合理的治疗方案的主要依据，包括药物种类和剂量的选择，给药途径的选择，治疗场所的选择，监护措施的选择等等。（2）是预测疾病转归和预防的重要方法，需要结合患者既往病史、病程、急性发作频率、诱发因素和合并症，以及对初始治疗的反应性综合评估，其中尤需识别具有哮喘死亡风险的高危患者。林江涛：病情严重程度的判断也应参考病史，这一点临床医生也经常被忽略。对既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。殷凯生：相比，目前对急性哮喘发作期规范化诊治的重视程度远远不如对持续期和缓解期哮喘的重视。根据我对南京地区各大医院的观察和到外地会诊、讲课时了解的情况，如果以GINA中提出的哮喘急性发作处理流程为依据，目前我国哮喘急性发作处理达到规范化的比例恐怕连5%也达不到！其中多数患者未做病情严重度的评估。哮喘急性发作的病情评估是十分重要的。因为不正确的病情评估会导致处理不当，不仅会耽误病情、增加患者的痛苦，还会增加住院率、增加医药费用，甚至明显增加死亡率。周新：积极推广哮喘急性发作规范化治疗流程十分重要。当哮喘急性发作患者来医院就诊时，先做病情严重程度的评估。评估时应结合患者的哮喘病史、平时用药情况并做详细的体检。检测肺功能FEV1或PEF，经皮血氧饱和度（SpO2），病情严重者应查动脉血气分析。然后给予初始治疗，对有缺氧表现者，给予吸氧，SaO2 至少要达到≥90％（儿童≥95％）。在第1h内间断（每20min）吸入速效β2 受体激动剂。如治疗无明显即刻反应，或患者最近已在口服糖皮质激素，或发作时病情较重者应使用全身糖皮质激素治疗。经过上述治疗1h后再予以体检、肺功能、SpO2 监测等重新予以病情评估。林江涛：应注意与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别。特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等，误诊、误治病例屡见不鲜。导致误诊、误治的原因是在处理过程中忽略了其他重要的临床征象以及辅助检查结果的及时获取。如果呼吸困难症状持续不缓解，还应想到哮喘急性发作引起并发症的可能，如自发性气胸、纵隔气肿，而不应一味增加平喘药物剂量而导致药物过量。刘春涛：病情严重程度的判断是一个动态的过程，哮喘是一个可变性疾病，在急性发作当中同样具有这一特点。初始的评估固然重要，而动态的监测对治疗的反应性，意义更为重要。哮喘急性发作处理流程推荐在最初的6～12h时每1h重新评估1次病情，包括症状、哮鸣音、心率、呼吸频率、FEV1及PEF、氧饱和度及动脉血气分析等。上述指标在给予首剂支气管舒张剂之后的改变对于病情和预后的判断，对于下一步的治疗，具有决定性的意义。临床上常常可以看到就诊时病情重笃甚至已经出现呼吸衰竭的患者，在治疗后短期内迅速好转，这些患者常见于年轻人，慢性症状少，基础肺功能好。而另一部分患者，虽然来时病情不重，但治疗反应差，肺功能持续无改善，甚至逐渐加重发展到重症哮喘，常见于老年人，病程长，基础肺功能差，经过多种药物治疗。因此，既往病史包括用药史，对预测治疗反应性也有一定的参考价值。吴昌归：哮喘症状发作的患者入院后应对其原因进行辨析，这是正确治疗的基础，主要注意与心源性哮喘、声带功能失调、阻塞性细支气管炎，气管异物或肿物等进行鉴别。诊断一经确立，应对诱发因素进行分析。对大多数患者来说，有效避免诱因，可预防发作或减轻发作程度。儿童患者应注意过敏因素，而成人则应主要关注感染、突然的环境变化（空气污染等）和可疑的职业接触。气胸可诱发或加重哮喘需要引起重视。在重症哮喘发作时，对其临床表型进行归类分析也是必要的，因为不同类型的临床表型其发病机制和对治疗的反应不尽相同，其预后以及后续的处理上也有所不同。根据临床特点将重症哮喘发作分为：I型（渐进型）和II型（突发型），前者占比例较高约80～85%，症状持续时间较长，逐渐加重，气道炎症明显，有较多的粘液分泌，有痰栓形成，对治疗反应较迟缓。林江涛：在准确判断病情严重程度基础上，应注意查找引发加重的诱因。部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异性刺激，并且也能证实是哮喘病情加重或持续不缓解的原因。尽量避免或脱离变应原的接触是处理哮喘急性发作中的重要环节，注意询问病史和进行必要的检查是非常重要的，这一点常常是临床医生最容易忽视的。周新：在哮喘急性发作过程中，哮喘并发症也是容易被忽视的一个方面。哮喘急性发作时的常见并发症是肺炎、肺不张、气胸、纵隔气肿等。胸部X线检查不作为常规检查项目，但在怀疑有并发症时应作胸部X线检查。一旦并发气胸时，哮喘发作时的治疗往往无明显反应，需要同时积极处理气胸后才能使哮喘发作时症状缓解。哮喘发作时患者主诉有胸骨后疼痛症状时，应想到并发纵隔气肿可能，体检时要注意在颈部是否可摸到皮下气肿的征象。刘春涛：值得注意的是，在临床工作当中，尤其是在基层医院，不遵循哮喘急性发作处理规范，不重视或不能正确评估急性发作的严重程度，仍然是非常普遍的现象。导致的后果一方面是对严重的可能致死的哮喘发展缺乏认识和警惕，另一方面，可能也是更为普遍的是，无选择地使用静脉激素、抗生素和氨茶碱，造成医疗资源的浪费，也带来多种不良反应。吴昌归：必须指出的是重度发作应与中度发作进行区分和界定有利于后续观察与治疗。按照2006年版GINA的标准，包括症状、体征、肺功能和血气分析等11项指标用于病情评估。如此众多指标，使用繁琐，实用价值有限。在进行病情评估时应注意：（1）部分哮喘患者虽已出现明显的气道阻塞，但症状却较轻微；（2）听诊时无哮呜音并不表示其病情轻，有可能是气流严重受限的指征。（3）如果肺部听诊有湿性罗音时应考虑是否有其它疾病，同时应注意检查头颈部有无水肿、上气道阻塞和纵隔气肿征象。（4）现行病情评估指标间相关性较差，按其评定的病情轻重级别不一定与实际情况相符。（5）PEFR或FEV1对速效β2受体激动剂的反应是判断病情的非常有价值的指标。刘春涛：现有的哮喘急性发作严重程度分级标准已沿用10余年，基本上没有进行过修订，很少有人提出异义，实际上也很少有人关注其在临床上的适用性。与之相对应的是慢性持续性哮喘严重程度的分级标准（三度四级分级法）在临床上使用10多年之后，GINA2006年修订本明确指出，这一分级标准缺乏循证医学的证据，不能有效地指导临床实践，因此提出了哮喘控制的概念，并成为2006年版GINA的重大突破之一。最初提出急性发作严重程度分级标准究竟是基于临床试验的证据，还是专家意见，目前尚无据可考，其在临床实际工作中的准确性、实用性和可操作性，仍有值得商榷之处。例如（1）该标准列出的判断严重程度的指标，包括症状、体征、肺功能和血气分析结果，共有15项，没有主要指标和次要指标之分，而在紧张的临床工作中，医生很难在有限的时间内收集到完整的资料，难免顾此失彼，挂一漏万。（2）上述指标中，临床表现和肺功能指标的吻合度很低，单纯依据肺功能或临床症状有可能误判严重程度。例如，大多数哮喘患者缺乏基础肺功能值（个人最佳值），如果以预计值判断，在慢性持续性哮喘基础上出现的急性发作，FEV1大多<50%，而症状、体征符合轻度急性发作的表现，甚至可以完全没有低氧血症。如果按照“只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可判断为该级别的急性发作”，则判别为严重哮喘，是否会高估病情？（3）哮喘急性发作可以有多种表现形式，大致可以分为缓慢的发作（slow-onset attack）和突发性发作（sudden-onset attack），前者是在哮喘控制不良的背景下在数日内出现急性加重，突发性发作还包括某些特殊类型，如致死性哮喘、濒于致死性哮喘（near-fatal asthma，NFA）、突发致死性哮喘（sudden-onset fatal asthma，SFA）以及脆性哮喘（brittle asthma, BA）。现有分级标准主要针对典型的突发性发作，而缓慢的发作类型临床表现可能不典型，肺功能损害较重而自觉症状较轻。因此，注意现行哮喘急性发作严重程度判断标准的适用性，提高临床医生，特别是基层医生和急诊科医生对哮喘急性发作严重程度的认识，熟悉评定严重程度的主要指标，从而掌握急性发作的基本流程，无疑是一项紧迫的任务。   二、呼吸生理学指标在病情评估中的意义   殷凯生：急性哮喘发作（特别是重度哮喘发作）时，机体发生严重的病理生理改变。呼吸生理学指标是病情评估时的重要而客观的指标。肺功能和动脉血气分析，通气功能和换气功能等指标的测定结果，不仅有助于疗效的判定，也是预测患者预后的有用指标。吴昌归：用于哮喘病情评估的呼吸生理学指标主要是FEV1和PEF，气道阻力、呼吸系统顺应性和其它肺功能指标因测试复杂，或与病情相关性差而很少使用。哮喘患者气道狭窄、气流受限是产生临床表现的重要基础，狭窄越重所产生的症状应该越重。但实际上哮喘患者对自身的症状及其严重度感知不够，尤其是那些病程很长的患者，他们已经对哮喘所产生的不适形成耐受。因此依据症状进行病情评估常常是不准确的。FEV1和PEF测定直接提供了气流受限的严重程度FEV1和PEF测定既可提供哮喘发作病情轻重的依据，也可用于发作过程病情变化的监测，美国哮喘诊治指南国家研究院在其指南中规定：FEV1和PEF为50～80%预计值或个人最好值时列中度，若FEV1和PEF＜50%预计值或个人最好值时则属重度。当＜30%预计值或个人最好值时可能会是威胁生命的发作。一般来说急性发作患者的脉搏氧饱和度≥90%时，发生严重问题的可能性不大。但脉搏氧饱和度测定不能反应有效的肺泡通气量和动脉血二氧化碳分压，当患者在吸氧治疗期间血氧饱和度的提升很容易误导医生作出病情好转的错误判断，失去最佳的抢救治疗机会，对此常需作动脉血气分析。但在基层医院缺乏设备无法完成这一工作，仅需简单仪器即可完成的FEV1和PEF监测在一定程度上可反应出气体交换的障碍程度。许多临床试验表明：当FEV1＜25%预计值时就很可能发生CO2的潴留。哮喘发作的重要病理生理改变之一就是过度充气和内源性PEEP的形成，加上有气道阻力的增加，呼吸肌的作功会随之增加。如果病情重，持续时间长，可能会出现呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。FEV1和PEF测定在一定程度上可预示其产生和发展，为我们紧急处理提供依据。周新：哮喘急性发作者到医院急诊时，根据患者临床表现、肺功能和SaO2监测指标来判断患者是否需要住院治疗。一般认为入院的肺功能和SaO2 指标为：治疗前患者FEV1    或PEF<25％预计值或个人最佳值；经治疗后FEV1 或PEF<40％预计值或个人最佳值；SaO2<92％。若治疗后肺功能指标达到40～60％预计值，可以考虑回家，但必须要保证患者回家后有良好的进行随访的依从性。若治疗后肺功能指标≥60％预计值，则表示治疗反应较好，回家后较为安全。刘春涛：症状与查体所见与气流阻塞程度和气体交换障碍严重度的相关性很差，因此应采用客观测量方法如测定EFV1或PEF以评估气流阻塞的严重程度。肺功能的测定对确定严重程度，指导治疗，决定是否入院和出院均非常重要。所有的急救医院都应备有肺功能仪或峰流速计，在治疗开始之前先进行检测，特别是对于严重呼吸窘迫的患者，初步评估时单次PEF测定可提供极为关键的的信息。呼气峰流速率（PEFR）或 FEV1可在床旁直接测定，大多数患者能够接受此项检查，但对于特别严重的患者可能有一定困难，因为深吸气可能诱发支气管收缩，可以考虑推迟检查。文献推荐治疗前最佳PEF值在<50％之间可作为重度哮喘发作的标准，GINA则建议初次用支气管扩张剂后的PEFR小于预期值或个人最好值的60%或<100l/min应视为重度发作的指标。英国胸科协会的指南推荐根据治疗前初始的PEFR对急性发作的严重程度进行分级，若小于预计值或先前已知最佳记录的50%，提示严重哮喘需要住院，若小于33%，提示致命性哮喘，可能需要插管。更重要的是观察肺功能指标对初始治疗的反应性，早期改善（不少于30分钟）提示预后较好，而治疗2小时PEFR改变很小提示需要住院。目前临床科室包括急诊室很少配备肺功能仪，很难做到连续监测肺功能。实际上配置一台便携式肺功能仪并不困难，基层医院使用峰流速仪测定PEF也非常有参考价值，关键在于提高临床医生对肺功能测定的重视。林江涛：呼气峰值流速(PEF)测定简便，应加以推广。最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值%＜60或＜100 L/min或作用持续时间＜2 h，应判断为重度哮喘发作。除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增变为正常或偏酸性。刘春涛：    动脉血气分析对判别重症哮喘价值很大，当PER或 FEV1严重降低（<120L和<1L）时，需要常规进行血气分析。早期常常表现为轻度低氧血症和低碳酸血症、呼吸性碱中毒。随着病情加重和持续时间延长，低氧血症进一步加重，当FEV1< 25%时会出现高碳酸血症和呼吸性酸中毒。由于缺氧、消耗以及合并感染，大约有1/4的患者可出现代谢性酸中毒如乳酸性酸中毒。大量研究表明，PaCO2=45mmHg是哮喘急性发作的分水岭，是即将发生呼吸衰竭的前兆。若最初的PaCO2正常或偏高，以及动脉血氧低于9kpa（70mmHg），应重复检测动脉血气。另一项重要的客观检测手段是动脉氧合状态，可采用非侵入性方法如脉搏血氧仪持续监测血氧饱和度。   三、如何判别哮喘发作中的高危人群   刘春涛：GINA和我国哮喘指南列出的哮喘急性发作高危人群的特征包括：1、曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；2、在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；3、正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；4、目前没有使用吸入性糖皮质激素；5、过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；6、有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；7、对哮喘治疗计划不依从。在临床实践中，应当对下述患者给予特殊的关注：（1）曾经有过急骤发病，在短期内出现呼吸衰竭甚至呼吸暂停的患者；（2）未给予抗炎治疗或抗炎治疗很不正规，单纯依赖且过量使用β2受体激动剂的患者；（3）长期口服激素，或长期使用偏方、秘方，估计有激素依赖者；（4）心理素质不良，紧张、抑郁、焦虑，和医生不配合者；（5）老年人，合并心血管疾病、糖尿病或COPD者。从病理生理的角度，具有上述高危特征的患者可能与以下因素有关：（1）气道重构；（2）黏液栓嵌塞；（3）β2受体激动剂过度使用；（4）抗炎治疗不充分；（5）低感知状态；（6）精神抑郁和高度焦虑、紧张；（7）脱水、电解质紊乱和酸中毒；（8）肾上腺皮质功能衰竭；（9）合并症：张力性气胸、纵隔气肿、呼吸衰竭、肺栓塞等；（10）其他：社会、经济地区低下，种族，滥用安定镇静药，曾经或正在吸烟。同样，初始治疗后再次评估病情，对于预测患者是否处于哮喘死亡的高危风险具有很大的价值，如对支气管舒张剂初始治疗反应差，3h内PEF仍小于预计值或个人最佳值60％，或在口服糖皮质激素治疗后2～6 h内症状及肺功能无明显改善。吴昌归：对于病情重，发展快，有潜在死亡可能的高危人群需要及时救治，以减少死亡率。关于这个问题我国哮喘诊治指南和GINA都有过阐述。一般认为患者若有下列情况可考虑为高危人群：（1）曾有过突然的严重恶化史；（2）有需插管和机械通气治疗的急性发作史；（3）曾因急性发作住过ICU，或近1年内因发作2次以上住院治疗或3次以上急诊；（4）近在1月内因发作住院或看过急诊；（5）每月使用2罐以上的吸入型短效β2受体激动剂；（6）正在使用或刚撤除全身性糖皮质激素治疗者；（7）对气流阻塞和其严重度感知困难者；（8）有心血管病或COPD等其它合并症者；（9）有心理障碍和精神疾病者；（10）在社会经济底层生活的患者；（11）滥用药物者；（12）对链格孢属过敏者。当然上述情形越多，发生危重发作的机会也就越多。经规范吸入短效β2受体激动剂+抗胆碱能药物治疗1h后，FEV1或PEF仍＜30%预计值或个人最好值时，或出现PaCO2＞45mmHg或PaO2＜60mmHg时，死亡的危险会明显增加，对于此类患者应紧急入住ICU。殷凯生：有死亡高危因素的哮喘患者，包括（1）以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者；（2）在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者；（3）目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者；（4）近期没有使用吸入糖皮质激素者；（5）过度依赖于速效吸入型β2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者；（6）有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者；（7）对哮喘治疗方案依从性不佳者。    哮喘严重发作的临床特点：（1）严重呼吸困难；（2）肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）；（3）神志改变（烦躁﹑疲乏或嗜睡）；（4）奇脉；（5）严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟或<60%正常预计值，或无法测定）；（6）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留；（7）经过积极治疗无好转。哮喘急性发作危及生命的表现包括：（1）PEF <35%；（2）呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小；（3）心搏徐缓或低血压；（4）衰竭，焦虑或昏迷；（5）SaO2 <92% ,  PaO2 <8kPa (<60 mmHg)；（6）PaCO2高于或等于5–6kPa, 36–45 mmHg。需要密切注意有哮喘死亡高危因素的患者，在其哮喘恶化的早期就给予紧急处理。       四、中重度哮喘发作支气管舒张剂联合应用的临床意义   林江涛：各种支气管舒张剂的联合使用是哮喘治疗中最经典的联合治疗方案。国外大量研究资料表明,中度以上发作,特别是呼气高峰流量（PEFR）<200 L/min的患者,联合使用短效β2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24 h以上或第1秒用力呼气容积（FEV1）≤30%的患者疗效更显著。吴昌归：一般轻症哮喘急性发作时使用SABA吸入可获控制，但中重度尤其危重度发作时单纯吸入SABA效果可能是有限的，联合抗胆碱能药物吸入常常会加速症状的缓解。这可能与哮喘患者存在迷走神经张力增加的情况，并且乙酰胆碱对气道平滑肌和粘液分泌的有调节作用有关。胆碱能神经功能亢奋既是哮喘气道炎症的结果，同时也是其急性发作的重要原因之一，这种因果关系不会因使用SABA而终止，因此抗胆碱能药物的应用是必要的。联合吸入抗胆碱能药物可以从不同环节减轻或阻断哮喘的病理生理改变，取得相加或协同效应。这种效应也被一些临床试验所证实。殷凯生：尽快缓解气道阻塞和低氧血症是治疗中～重度哮喘发作的首要目的。治疗中～重度哮喘发作时，依靠单一支气管舒张剂难以解除气道阻塞，难以有效缓解气喘和呼吸困难等症状。只有联合应用不同作用机制的支气管舒张剂才能达到治疗目的。目前临床上，对于中～重度哮喘发作最常采用的舒张支气管的联合治疗方案是短效β2受体激动剂溶液和抗胆碱药溶液的同时吸入。这种联合治疗方案不仅能迅速、有效地舒张支气管、缓解喘息症状，而且相当安全，副作用不大。支气管舒张剂与较高剂量的吸入性糖皮质激素（布地奈德）溶液联合应用，比单用支气管舒张剂，能更有效控制急性症状，对于所有疗效参数，包括住院天数，使用高剂量吸入激素比加用全身激素更好(Evidence B)。吸入高剂量激素（2.4mg布地奈德，1天分4次吸入）可以有效减少哮喘反复发作率，疗效与每天口服40mg强的松龙相似（Evidence A）。及时舒张支气管对于控制中～重度哮喘发作的病情、减少并发症（如呼吸衰竭、张力性气胸和广泛黏液痰栓等）、改善患者的预后，具有重要作用。所谓规范化治疗哮喘急性发作，其要点在于：反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素和有效的氧疗。周新：轻度急性发作者可在家庭或社区中治疗，主要是重复吸入速效β2 受体激动剂，在第1h内每20min吸入2～4喷。以后根据治疗反应，调整为每3～4 h时2～4喷。中度急性发作每1～2 h时吸入6～10喷。到医院急诊的中、重度哮喘发作者，推荐联合使用β2 受体激动剂和抗胆碱能制剂的溶液进行雾化吸入治疗。雾化方法可通过氧气为动力的简易吸入装置，氧气流量调至6～8L／min；也可以通过压缩空气为动力的雾化吸入器。不要使用超声雾化器。对于使用大剂量β2 受体激动剂治疗的患者要注意低血钾和心血管的不良反应。吴昌归：持续雾化吸入是急性发作时最佳的给药途径。采用高流量氧或压缩空气驱动的射流雾化装置吸入支气管舒张剂是处理哮喘急性发作的首选方法。可喜的是，近年来这一方法得到了一定的推广。但还远远不够，据了解，很多大的教学医院急诊科尚未配备此种吸入装置。从另外一个角度也可以看出，我们在哮喘防治中对医师教育工作的相对滞后。   五、应建立一个标准化的病情评估和治疗模式如何推广初始治疗的标准化程序   林江涛：在哮喘急性发作的处理中，GINA和我国指南均提倡建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后采取初始治疗。在初始治疗的第1 h，每20 min吸入一个标准剂量的短效β2激动剂，并再次病情评估，根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1～3 h后再判断病情。根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房。以上病情评估和治疗模式是非常重要的，因为任何急症的处理都存在一个“治疗窗”，不准确的病情评估和不恰当的处理可导致治疗的失败。哮喘患者急性发作后在医院内第1 h的处理是至关重要的，对改善疗效，降低住院率和病死率有重要意义。从目前实际情况看，国内绝大多数医院并没有采用这种病情评估和标准化治疗模式。周新：在初始治疗之后，也应注意患者急诊治疗后续的处理，这也应包括在标准化治疗程序之中。如患者从急诊室回家后需继续进行以下一些处理措施：1. 至少给予7天的口服糖皮质激素治疗，并继续使用支气管扩张剂；2. 支气管扩张剂可以根据其症状和改善状况按需使用，直至患者哮喘恢复到发作前水平；3.患者应开始或继续吸入糖皮质激素治疗；4.在家中使用峰流速仪进行监测，并指导患者正确使用药物吸入技术；5.确定本次发作的诱因，采取避免接触的预防措施；6.制定患者今后的哮喘治疗计划；7.告诉患者或家属要定期到呼吸科进行随访，并接受长期的哮喘教育。吴昌归：我国哮喘诊治指南和GINA对哮喘急性发作的标准化治疗程序作过规定，强调了“评估→治疗→再评估→再治疗”循环的重要性。如何有效推进其执行，我以为要解决好以下两个问题：（1）提高所有医务人员，尤其是呼吸内科和急诊内科医生对实施“标准程序”的认识，这需要长期的继续教育和培训，充分依靠学术团体和政府职能部门的共同努力；（2）有关执行中的技术问题。比方说每隔20min吸入一个标准剂量的沙丁胺醇/或+抗胆碱能药物，在1～2h后进行评估，这种做法是否较1h内连续雾化吸入5～15mg沙丁胺醇要好？国外有较多临床试验证实后者有更好的治疗效果。但国人使用如此剂量后可能会出现某些不良反应，诸如心血管反应和电解质紊乱等。对于一个危重症哮喘发作的患者来说，这种不良反应发生的风险与因此放弃这种方式治疗所带来的不良后果相比，孰轻孰重应该予以关注。当然对于已有心血疾病或低钾血症的患者来说，适当减量是必要的。若使这一问题得到明确答案，在国人中开展临床试验以验证其安全性和有效性是值得的。另外一个技术问题就是FEV1和PEF监测问题，前者需要较复杂的仪器，在基层医疗机构难以推广，而后者则非常简单，可在社区卫生服务站或患者家内实施监测。但仪器的标准化、质控、购销途径和如何记录与评价仍需要规范。殷凯生：通过多种媒体（包括网络、杂志、报纸、电台和电视台等）、各种形式（包括学术交流会议、继续教育学习班、专家巡讲和专题研讨会等）的教育与宣传，让广大呼吸科医师重视并掌握哮喘急性发作的标准化程序。应特别重视和加强对广大急诊科医师和普内科医师的教育（许多中～重度哮喘发作首先经他们处理，往往疗效不好时才转入呼吸专科病房），以便使急性发作哮喘的初始治疗标准化程序得到及时贯彻。换句化说，要加大宣传面，使中～重度哮喘发作的处理一开始就符合规范。只在呼吸专科医师中做宣传教育是不够的。我发现，尽管GINA问世已经13年，但由于各种原因，许多急诊科医师仍然抱着已被淘汰的旧观点来处理急性哮喘发作患者。这是GINA宣传推广中的一个被忽略的重要领域，应予重视。   六、危重哮喘发作机械通气的合理应用   吴昌归：一般的哮喘急性发作经过解痉平喘或联合全身使用糖皮质激素治疗多能较快得到缓解，但少数患者虽经积极综合治疗，病情仍继续恶化，极度消耗和疲劳而且伴有意识障碍，此时应考虑气管插管行机械通气治疗。单纯缺氧并不是机械通气治疗的绝对适应症。周新：对于以往有哮喘危重发作行气管插管、机械通气治疗史，以及有哮喘危重发作史，已在使用口服糖皮质激素治疗，此次又再次重度发作者亦应考虑机械通气治疗。由于NIPPV使用方便，又没有气管插管的并发症，对于气道保护机制、语言和吞咽没有影响，不用镇静剂，患者处于清醒状态有利于医患交流等等优点，因此在气管插管前应考虑使用NIPPV。机械通气治疗哮喘危重发作的目的，主要是改善或维持氧合，提高氧输送力，支持肺泡通气，将PaCO2水平维持在正常范围；维持肺容积，增加呼气末肺泡容积，改善呼吸困难和低氧血症；减少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，改善其他重要器官和组织的氧供，防止多器官功能障碍。机械通气分为无创和有创两种形式。关于无创呼吸机在哮喘重度发作时的应用，各家结论不一致，尚缺乏有说服力的循证医学依据。在临床上应根据患者病情、单位条件以及医生所掌握无创呼吸机应用的技术等因素予以考虑是否选用无创呼吸机治疗。由于哮喘重度发作患者呼吸频率快，焦虑烦躁，在使用面罩时常感觉憋气，不能耐受无创呼吸机的使用，人机协调差。可先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高浓度的人工辅助呼吸，让患者逐渐适应面罩通气，以后再连接无创呼吸机。无创呼吸机可先试用1～4h，根据治疗后的反应决定是否继续使用。无创呼吸机应选用双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机。参数调节方法，开始用较低水平（3-5cmH2O）呼气末正压（CPAP），压力支持通气（PSV）为10cmH2O。患者适应后，PSV逐步增加达到最大呼气潮气量（VT）≥7ml/Kg体重，呼吸频率＜25次/分。当患者出现以下情况时应及时改为气管插管，作有创呼吸机治疗。1.意识障碍；2.血流动力学不稳定或需用升压药物；3.严重心律失常；4.严重低氧血症；5.呼吸道大量分泌物。紧急状况下，以口气管插管为主，经口插管容易，操作简单、迅速。呼吸机设置模式以容量控制通气（VCV）为宜，采用低通气、低频率的通气策略，也可采用可允许性高碳酸血症的策略。参数设置为潮气量8-10ml/Kg体重，呼吸频率10-15次/min，每分通气量≤8-10L，呼气末正压（PEEP）3-5cmH2O，吸呼比＞1∶1.5。吸氧浓度50%以上，以达到血氧饱和度93%以上。通过调整吸气流速，在保持较合适的每分通气量前提下，尽可能保持吸气末平台压＜30cmH2O。当患者的肺过度充气缓解，胸廓运动幅度增大，气道压力降低时，可不必应用允许性高碳酸血症策略。吴昌归：重症哮喘发作时行机械通气治疗需注意在重症哮喘发作时的肺内气道狭窄程度不均导致的肺膨胀不均，以及由于呼气阻力增加而形成的PEEPi。因此，防止肺的过度充气是提高机械通气治疗效果和安全性的重要因素。在应机械通气过程中应严密监测肺过度充气状态，这是提高机械通气治疗安全性的保证。可采用呼出潮气量的测定、PEEPi的动态测定和平台压的测定方法进行监测。有资料表明：哮喘急性发作时施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量。在恢复自主呼吸阶段，低水平的PEEPe可能是有益的。PEEPe的设置应小于PEEPi，一般推荐≤8cm H2O。通气模式在病情危重期，自主呼吸与通气机难以配合，应以容量控制型为佳，它通保证分钟通气量的稳定。由于气道阻力的可变性，定压型控制呼吸的模式会导致呼吸过度或严重的通气不足。当经过治疗，动态过度充气得以缓解，症状改善，肺部听诊哮鸣音消失，PEEPi≤5cmH2O时考虑撤机。周新：哮喘应用机械通气治疗中可使用一些镇静剂和肌松剂，因为哮喘发作患者支气管痉挛，气道阻力高，初始使用呼吸机时往往发生人机对抗，在大多数情况下都需要使用镇静剂，使呼吸机协调。常用的药物有安定、咪唑安定、异泊酚等。安定常用剂量为10mg，静脉注射。咪唑安定达到中枢峰效应的时间为2～4分钟，消除半衰期约2h，可先静脉注射负荷剂量1.5～3mg，以后以1.0～2μg/（Kg·min）维持。当使用镇静剂后，人机对抗仍无缓解，则可考虑使用肌松剂。使用肌松剂时必须要加强对患者的生命体征、气管导管等监护，以免发生以外。吴昌归：控制性通气需要深度镇静。异丙芬因为支气管扩张作用而被广泛应用，但其低血压的风险应引起关注。氯胺酮可通过抗胆碱能和抗组织胺及拟肾上腺素能的特点对支气管有很好的扩张作用。这些药物都有刺激支气管粘液分泌可能会增加气道阻力。如果上述药物不能获得镇静和人机一致性时，可增加阿片类药物。但应注意少数患者尽管使用了上述方法，仍不能获得良好的人机一致性时，不得不使用肌松剂，应注意使用时间不宜超过24h，不宜用持续静脉泵注的办法，以免产生肌病。一旦患者气道阻力开始下降，PaCO2恢复正常，缺氧纠正，神志恢复清楚，病情稳定就可以考虑撤离呼吸机，改为氧疗和继续药物治疗。（林江涛   整理）  

[此贴子已经被作者于2008-6-4 11:24:16编辑过]

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faming7511

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huangqianwen

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ae38

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