发热咳嗽咳痰半月，呼吸困难1周（2013年第二期，更新第四部分，最新）

shyer

诊断：1.干酪性肺结核。2.ARDS。3.癫痫。
支气管镜刷检抗酸杆菌阳性基本可以明确肺结核诊断，且抗结核治疗后体温下降也支持该诊断。但患者氧饱和度仍较低，需追问病史，明确有无慢性肺部疾病病史，另复查D-二聚体，必要时可做CTPA。

wudi315817

误删贴，补充部分还需行风湿免疫、肿瘤标志物及肺栓塞方面的检查。

renlianping

建议复查D-D二聚体，患者气促症状无改善，应考虑合并肺栓塞可能，查CTPA

wjh

病例摘要（第三部分）

   最终的诊断及治疗结果
   患者低氧血症无法用原发疾病解释，考虑到患者入院时D-二聚体明显升高，不能除外合并肺栓塞，9.14查CTPA提示:右肺动脉分支多发栓塞。(图2)

                                  图2  CTPA提示右肺动脉分支栓塞

       最终诊断：1. 双肺继发性肺结核涂（+）初治；2.右肺栓塞；3.癫痫
   治疗和转归：确诊肺栓塞后予以低分子肝素及华法令抗凝治疗，1周后患者呼吸困难缓解，2周后复查胸部CT，提示病灶明显吸收。(图3)

                                  图3  抗结核治疗3周后，病灶较前明显吸收

wudi315817

肺栓塞早就不是早年所说的少见病，临床工作中如果能够提高警惕，及时进行相关检查，明确诊断并不困难。关键就是要想到~

末学后进

末学后进，不知深浅的说几句，大家不要笑话我肤浅！！
其实现在肺血栓太常见了！我们现在在临床上诊断思路上如果活动后气短，SPO2波动较大（尤其是静息状态和轻微活动波动大），已经排除心脏原因，胸部HRCT和体征都不对应，还存在 D-Dimer异常，存在深静脉血栓，长期缺氧卧床等血栓多发因素，首先考虑肺血栓问题。

现在我们疑虑的是 ECT 和CTPA在诊断肺血栓上各有局限性和优点，有时候得出的结果相互矛盾，期待大家能给出点建议！

wjh

专家点评：

（1）根据临床表现，实验室检查及影像学表现，诊断肺炎，需要评估病情严重程度，确定病原体，特别需鉴别诊断；

（2) 按肺炎治疗，疗效欠佳时，应及时分析，查找原因，或存在合并症或诊断错误；

（3 病原学检查是确诊感染性疾病的主要依据，但治疗时仍需观察治疗反应，当疗效欠佳，需注意有无伴发疾病；      

（4）在疾病的诊治过程中，应密切观察病情，特别是疗效不佳时，需全面回顾并分析病史，查找影响疗效因素，及时纠正诊断，调整治疗，这样才能达到满意疗效。

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也可能是非感染性疾病，如COP，可以做肺泡灌洗液检查，必要时肺活检