肺内多发实变1例(2013年第三期，更新第五部分，最新)

wjh

病例摘要（第二部分）

初步诊断：

1、双肺占位

       左肺癌并右肺转移？肺结核？结节病？肺炎？

2、高血压病（2级，高危）

3、糖尿病（2型）

初步治疗：

►    头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗

►    化痰抗炎治疗

►    对症治疗

后续检查

►    痰检查： 细菌培养为咽部正常菌和白色念珠菌生长，痰找抗酸杆菌:均阴性（多次）痰找病理细胞:均阴性（多次）

支气管镜检查：左肺上叶管口不完全阻塞，质脆，易出血；右肺上叶前段管口外压性狭窄。BALF未找到恶性瘤细胞、抗酸杆菌，无细菌生长。病理：肉芽肿性炎

但是治疗后，病情进行性加重：胸闷加重，并出现气促、呼吸困难。

   问题：目前诊断？需要如何安排后续检查和治疗？

河洛图书

考虑双肺的结节影活检最好.

河洛图书

总感觉双肺的结节影是在纵膈？

采莲

患者有糖尿病史，双肺上叶实变并双侧胸腔积液，血CRP升高，患者白细胞不高，虽然多次查痰抗酸抗菌均阴性，但是病理示肉芽肿性炎症，因此不排除活动性肺结核的可能，对于合并糖尿病的病人来讲肺结核的形态是多种多样的，PPD实验也意义不大。

liangswell

传说中的肺真菌病？

lonelyufo

考虑感染性疾病，一般细菌感染基本不考虑，肺结核与隐球菌病都有可能，个人感觉肺结核可能性更大一些。
非感染性疾病来说肺癌不考虑，淋巴瘤多有发热，该病人也不符合。
结节病与WG均不甚符合，COP不太会出现管腔闭塞，所以也不太符合。
目前建议查胸腔积液有关指标以及G试验、GM试验，ANCA、抗核抗体。另外内科胸腔镜应该比较有帮助。

zhangf

1.首先完善一下病史采集：病情变化的过程中有无发热、咯血、喘息以及一些全身非特异性的症状；一般情况怎么样；有无传染病及特殊环境、特殊物质接触史；
2.上传纵隔窗位影像；
3.结合目前资料，考虑两个方面，一是感染性疾病：抗感染治疗后效果不佳，出现多部位的病灶及胸水，重点排除真菌、结核，完善G试验、GM试验、T-spot及纤维支气管镜下灌洗找真菌、结核杆菌依据，当然也不排除合并有细菌感染而抗生素使用未覆盖病原菌，完善PCT及灌洗液培养、革兰染色；二是非感染性疾病，短期内肺内出现多部位病灶，不太支持肿瘤，重点排查结缔组织疾病（WG、血管炎性疾病），完善自身抗体系列、ANCA；最主要的是取得病理学依据，建议行CT引导下经皮肺组织穿刺活检，（感觉从影像学上看气管镜下不一定能看到）。
4.从胸水里找依据；查找一下尿蛋白的原因，是高血压性肾病？糖尿病肾病？还是肾脏其他疾患？
5.目前治疗暂调整抗生素，补充蛋白、降尿蛋白、营养支持等对症处理，如胸水量大，行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术；待病理结果回报后再进一步调整方案。

zhangf

看来还是眼见为实，气管镜下看到狭窄了，此时可以活检的！！！吸取经验教训！！！
根据病理结果，而且有糖尿病的基础，短时间内肺部进展明显，诊断倾向于真菌感染的可能性大些了，还是需要完善G试验、GM试验、T-spot提供更多依据啊。
另外请教各位一个弱智的问题：病史提供该患者无咳嗽、咳痰，那么给予化痰治疗后痰多么？痰里找结核杆菌及病理细胞的阳性率高吗？谢谢！

wjh

病例摘要（第三部分）

完善检查：6.28 CT引导下经皮肺穿刺活检术

   穿刺后，病人情况进一步恶化，双肺湿罗音增多，SpO2进行性下降。6.30检查：

►    血气分析：PH7.47 PaCO2 36mmHg PaO2 33mmHg

►    血常规：WBC8.09X109/L，N89.64%，HGB95g/L

►    尿常规：蛋白（+），潜血（+）

►    肝肾功：白蛋白21.3g/L，余正常

►    PCT ：0.31pg/ml（0-0.25）

►    血沉：95mm/H    PPD试验：阴性

►    ANA谱：阴性；ANCA ：阳性

►    免疫球蛋白：IgA：4.18g/L  (0.7-4)；IgM：0.35g/L (0.4-2.3)；IgE：500IU/ml (0-100)
► 痰涂片(7-1)：找到霉菌孢子；痰培养(7-1)：白色念珠菌
►胸片呈大片实变

问题：目前诊断？需要如何安排后续检查和治疗？

cyfuzhou18

诊断：COP、1型呼喊衰竭、ANCA相关性血管炎？肺部感染（真菌）？治疗：机械通气（无创必要时有创）、糖皮质激素（甲强龙40mg/日）、纠正低蛋白、控制血糖、防治继发感染。可补充鼻咽部CT检查。