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标题: 间断咯血1月余（2013年第五期，更新第三部分，最新） [打印本页]

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作者: wjh    时间: 2013-9-29 14:22
标题: 间断咯血1月余（2013年第五期，更新第三部分，最新）

病例编号：2013 05

本期坛主： 卫生部北京医院呼吸内科   柯会星 教授
病例提供：  卫生部北京医院呼吸内科   柯会星 教授

                                           病例摘要（第一部分）

   一般资料：患者拓某，女，62岁
   主诉：因“间断咯血1月余”收入院
   现病史：患者1月余前无明显诱因感咽喉部不适，咳嗽后咯出暗红色血痰，量约1ml。此后每日均有咯血，均为咽喉部不适后咯出少量暗红色血痰，每次量0.2-1ml不等，每日3-5口，无胸痛、黑曚、晕厥，无发热、盗汗，无气短、呼吸困难、喘息，无消瘦、乏力。半月前就诊于当地医院，行喉镜检查未见异常，查凝血相及D二聚体正常，动脉血气分析提示I型呼吸衰竭，胸部CT提示双下肺磨玻璃影、右侧胸膜肥厚，超声心动图提示左房增大、左室舒张功能减低，给予止血、抗感染等治疗后，患者咯血量明显减少，但每日仍有咯血。现为进一步诊治入院。病程中，患者精神可，食欲饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
   既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，曾因头痛于当地诊断为“脑血管痉挛”（具体不详），给予对症治疗后好转；曾因甲亢行甲状腺手术（术式不详），曾行输卵管结扎术，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史.。
生于内蒙临河市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
月经史：月经初潮14岁，每次持续3-5天/周期30天，绝经年龄48岁。 婚育史、家族史无特殊。
   体格检查：T 36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 134/74mmHg。神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓外形、呼吸运动正常，双侧语颤正常，叩诊清音，双下肺可闻及散在细湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。
   辅助检查：
   未吸氧动脉血气分析：PH 7.399，PCO2 37.4mmHg，PO2 60.2mmHg，SO2 92%，BE-1.9mmol/L

血常规：WBC 6.45×10^9/L，Neut% 60.7%，EOS% 2.3%，HGB 97g/L↓，PLT 250×10^9/L，MCV 88.5fL，MCH 28.7pg，MCHC 324g/L，RET% 2.25%↑

尿常规、便常规未见异常
   凝血相：D-二聚体定量5733ng/ml↑、血浆纤维蛋白原定量1.29g/L↓，余无异常
   血生化：谷草转氨酶35U/L↑、血清乳酸脱氢酶284U/L↑、总胆固醇5.88mmol/L↑、甘油三酯2.32mmol/L↑、低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L↑，余无异常ESR 5mm/hr，CRP 0.12mg/dl。乙肝表面抗原、感染三项阴性。

   问题：

   1、 初步诊断是什么？

   2、 为明确诊断还应完善哪些检查？

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作者: fangyinggen    时间: 2013-9-29 16:47
患者病史特点：咯血、贫血、低氧血症、间质性肺部病变、尿常规正常
考虑：弥漫性肺泡出血综合征？（如：NGV 、MPA、LYG、结缔组织病）
检查：有无皮疹、关节炎、肌肉疼痛、鼻塞、鼻窦区压痛、口腔黏膜
         肾功能、RF、抗O、ANA、ANCA、ABMA等
         肺功能检测

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作者: suzikeshi    时间: 2013-9-29 22:19
查肺血管CTA了解是否存在肺栓塞

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作者: zhouyizmc02    时间: 2013-10-1 13:19
肺栓塞可能，主要是：低氧血症，D二聚体支持，需要做高分辨螺旋CT明确。
双肺间质性肺炎  肺结核，肺癌鉴别
建议上传胸部CT片

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作者: zhouyizmc02    时间: 2013-10-1 13:20
注意与主动脉夹层破裂鉴别

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作者: 13511933929    时间: 2013-10-2 08:57
注意检查是否有血管炎。完善血液的相关检查。支气管肺泡灌洗液可以做含铁血黄素相关检查。

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作者: tyltyl    时间: 2013-10-3 00:20
肺血管瘤破裂出血？

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作者: tyltyl    时间: 2013-10-3 00:21
肺栓塞，行肺血管造影！

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作者: zhouyizmc02    时间: 2013-10-3 13:23
注意一定要查输血前检查，同时注意肺结核鉴别

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作者: zhouyizmc02    时间: 2013-10-3 13:24
楼主能否将胸部CT片上传，供更好交流与学习

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作者: yaoqp    时间: 2013-10-8 11:40
患者具有以下特点：
1）女，62岁，少量咯血
2）既往有“脑血管痉挛”（具体不详），曾因甲亢行甲状腺手术（术式不详），曾行输卵管结扎术
3）双下肺可闻及散在细湿啰音
4）有低氧血症（PO2 60.2mmHg，SO2 92%），但无明显呼吸困难
     胸部CT提示双下肺磨玻璃影、右侧胸膜肥厚；
     超声心动图提示左房增大、左室舒张功能减低；
     D-二聚体定量5733ng/ml↑；
    白细胞正常，轻度贫血（WBC 6.45×10^9/L，Neut% 60.7%，EOS% 2.3%，HGB 97g/L↓）
5）止血、抗感染治疗效果不好，

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作者: wjh    时间: 2013-10-14 15:39
标题: RE: 间断咯血1月余（2013年第五期，更新第二部分，最新）


                                          病例摘要（第二部分）

   入院后给予咯血护理常规、监测咯血量，予云南白药胶囊2粒Tid口服、卡络磺钠80mg Qd静点止血、头孢米诺钠2g Bid静点抗感染治疗。患者仍有咯血，为暗红色血痰，混有粘液痰，每日0.2-2ml不等，均为晨起时咯出，无发热，白天偶有咳嗽、咳少量白粘痰。
   进一步完善相关检查
   免疫球蛋白、肿瘤标记物CEA、CA125、CA153、CA199、SCC未见异常
   EB病毒抗体、衣原体抗体、军团菌抗体IgM均阴性
   24小时尿小分子蛋白正常
   抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗角蛋白抗体、抗核周因子、抗线粒体抗体、抗CCP抗体均阴性；ANCA阴性；抗GBM抗体阴性
   痰涂片（不合格痰）：红粘痰，鳞状上皮细胞10-25/LP，白细胞＜10/LP，G+球菌（+++）、G+杆菌（++）、G-杆菌（+++），未找到真菌孢子及菌丝
   痰细菌培养：G-杆菌少，草绿色链球菌++
   痰真菌培养阴性
   痰找结核菌、痰结核菌PCR阴性，TB-Ab阴性
   心电图：非特异性ST-T改变。
   超声心动图： LVEF 73%，心脏结构及功能未见异常，未见肺动脉高压。

   肺功能：吸入支气管扩张剂前：FVC 2.72L，占87%预计值，FEV1 2.08L、占85%预计值；吸入支气管扩张剂后：FVC 2.98L，占95%预计值，FEV1 2.32L，占95%预计值，FEV1/FVC 78.10%；MEF25药前0.53L/s、占70%预计值 ，药后0.56L/s、占74%预计值；RV/TLC 29.10%；TLCO 14.53ml/mmHg/min，占64%预计值。检查结果：通气功能稍减退，可疑小气道功能障碍，残气/肺总量%正常范围，弥散功能障碍，支气管扩张试验阳性。

肺CTPA：1、肺动脉及其主要分支未见明确栓塞征象；2、双肺多发磨玻璃影及微结节影，与咯血相关，不除外血管炎可能，请结合临床进一步检查；3、左肺上叶舌段纤维条索，右肺上叶后段钙化结节；4、双侧胸膜肥厚。

   纤维支气管镜：见右肺下叶、左肺舌叶少许血性分泌物。送病原学检查，BALF细菌培养，肠球菌某些种，少，草绿色链球菌+；BALF找结核菌阴性；BALF病理：见有吞噬细胞、支气管柱状上皮细胞、白细胞，PAS（-）、TB（-），未见癌细胞。

   问题：

   1、完善检查后可能的诊断

   2、应与那些疾病进行鉴别

   3、进一步的检查项目

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作者: suzikeshi    时间: 2013-10-14 22:16
1、这个病人的肺功能不适合做支气管扩张实验，而且实验结果也是阴性的，因为FEV1升高未超过12%。
2、这个人是间质性肺疾病吗？

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作者: 河洛图书    时间: 2013-10-15 17:35
草绿色链球菌肺炎 以前拔过牙吗

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作者: harye    时间: 2013-10-17 21:10
肺血管炎可能性大。

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作者: li31388    时间: 2013-10-22 09:50
考虑肺含铁血黄素沉着症可能大

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作者: wjh    时间: 2013-10-28 10:57
标题: RE: 间断咯血1月余（2013年第五期，更新第三部分，最新）

病例摘要（第三部分）

   于胸外科行胸腔镜下右肺活检术
   术中冰冻结果：（右肺下叶）肺组织可见较多量含铁血黄素沉积，及淋巴结反应性增生（1枚）
   冰剩：（右下肺）少许肺组织及1枚淋巴结可见多量碳尘，未见肿瘤。
   病理：肉眼检查：1：灰红灰黑肺组织一块，大小1.8*0.5cm，切面灰红灰黑，质软；2：肺楔形切除标本，大小6.5*3*2cm，切面暗红质软，未见明显结节。病理诊断：1（右肺下叶）2（右肺上叶）肺组织，有明显淤血伴有新鲜及陈旧性出血，可见大量含铁血黄素沉积，肺泡壁毛细血管扩张，可见大量吞噬细胞及纤维组织增生。肺动脉壁明显增厚，有纤维平滑肌组织增生。符合慢性肺淤血，伴有新鲜及陈旧性出血，肺动脉壁明显增厚，考虑可能伴有肺动脉高压，建议结合临床考虑心源性的可能。未见小血管炎，未见肉芽肿结节，未见脓肿及肿瘤。

   北京大学第三医院病理科会诊意见：肺组织内可见新鲜及陈旧性出血，大量含铁血黄素沉积。局部支气管扩张伴粘液潴留，肺动脉及肺静脉管壁增厚，管腔不规则扩张，内膜结缔组织增生不明显。血管周围可见纤维结缔组织增生，未见血管炎，未见原发性肺动脉高压的丛状改变。

   综上所述，提示存在肺淤血和肺动脉高压，但未见肺静脉闭塞性疾病的典型临床表现，请结合临床。淋巴结呈反应性增生伴碳沫沉着，未见肿瘤性病变。弹力纤维染色阳性。复查超声心动图LVEF 72%，左室舒张功能降低，未见肺动脉高压，结合患者临床症状、体征及肺组织病理结果，考虑肺静脉闭塞病可能性大，建议患者进一步完善右心导管检查，患者拒绝。予以低分子肝素钙0.4ml Q12h抗凝治疗，患者咯血症状消失，呼吸困难症状好转。

   抗凝治疗2周后复查胸部CT平扫：1、双肺散在斑片状及结节状磨玻璃密度影，较前明显减少；右肺中叶及左肺上叶前段微结节影，原右肺下叶后基底段微结节未见明确显示；3、左肺上叶舌段少许索条影同前。

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作者: 河洛图书    时间: 2013-10-31 17:07
这例“肺拴塞”没有胸痛症状...

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