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标题: 发热伴咳嗽、咳痰2月，加重半月(2012年第九期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2012-11-12 15:59
标题: 发热伴咳嗽、咳痰2月，加重半月(2012年第九期)
发热伴咳嗽、咳痰2月，加重半月病例编号：201209 本期坛主：第四军医大学西京医院呼吸内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吴昌归教授韩新鹏住院医师张瑶住院医师病例提供：第四军医大学西京医院呼吸内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吴昌归教授韩新鹏住院医师张瑶住院医师病例摘要（第一部分——基层医院治疗及转归）一般资料：患者：刘××，男性，30岁，甘肃人，农民主诉：发热伴咳嗽、咳痰2月，加重半月入院前病史：2009年5月8日无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.5℃之间，伴咳嗽、咳黄脓痰，量中等，无特殊气味。无寒战，无胸痛、气短等不适。在当地卫生所给予头孢唑啉钠（8g/d,VD，Bid）抗感染治疗和对症治疗，5天后体温恢复正常，且咳嗽、咳痰较前稍好转。但2天后体温再次升高，遂转至某县医院进一步诊治。自发病以来，精神、食欲可，大小便如常，体重无明显减轻。既往史：无特殊。个人史：无粉尘、石棉及有害气体接触史，无特殊药物服用史；无吸烟、饮酒嗜好。婚育史、家族史：无特殊。入院体查： T 36.5℃ P 85次/分 R 20次/分 Bp110/80mmHg 全身皮肤巩膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中。双肺叩诊清音，双下肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，无杵状指，双下肢无浮肿。辅助检查：血气分析：PH 7.48，PCO235.7mmHg，PO273.4mmHg。血常规： WBC 15.52×109/L，N 0.961，RBC 4.55×1012/L，Hb 120 g/L。病原学检查：痰涂片：查见少量G+球菌及G-细杆菌；痰抗酸染色（-）。胸部CT扫描提示：双下肺背段类园形高密度影，以右下肺为甚，边缘稍模糊(图1)。[attach]465[/attach] 入某县医院后按“肺炎”给予抗感染治疗，调整抗生素方案为：“头孢呋辛钠、左氧氟沙星”。抗感染治疗5天后，症状未见明显好转。复查血常规提示：WBC 14.46×109/L ，N 0.986，RBC 3.32×1012/L ，Hb 100 g/L。复查胸部CT提示：双肺病灶较前增大（图2）。由于疗效不佳，患者家属要求转上级医院治疗。遂于2009年5月22日转西北地区某三甲教学医院治疗。讨论：该患者应该考虑哪些疾病？　　　下一步应该进行哪些治疗？

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作者: 多一点快乐 时间: 2012-11-12 20:10
支原体肺炎？

作者: xjmpjf 时间: 2012-11-12 20:18
1.病例特点：1）年轻男性，病程二月，咳嗽咳痰伴发热，常规抗感染无效果，有进行性贫血。2）血常规示白细胞增高，中性粒增高为主，轻度贫血，胸部CT示双下肺背段球形渗出病变，右下肺为著。痰找抗酸杆菌阴性。 2.诊断分析：首先考虑感染性病变1)肺结核，下叶背段易为结核好发部位，临床表现多见结核中毒症状，咯血，胸痛盗汗等，胸部影像表现渗出、增殖形态，絮片状、结节状、甚至空洞形病变，本病例壮年男性，下叶背段球形病灶，需考虑。2）球形肺炎，主要明确病原体。3.曲菌病，多见于免疫受损人群，急性期影像可表现晕轮征等，本病例无病史依据。 3.下一步治疗应先完成支气管镜检查，并需明确血Hb减少原因，如有肺内出血，需考虑支气管扩张、肿瘤、肺隔离症伴感染等。

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作者: laomajiaml 时间: 2012-11-14 10:28
首先考虑该患为感染性疾病，肺脓肿、肺结核、球形肺炎、支气管肺囊肿继发感染、肺隔离症伴感染等。行支气管检查，同时反复查痰（抗酸杆菌、细菌培养）尽快明确诊断。暂时以抗感染治疗为主，抗球菌和抗杆菌药物联合使用。肺结核没有排除之前，不建议使用喹诺酮类药物。

作者: admin 时间: 2012-11-15 10:20
病例摘要（第二部分——某三甲医院诊疗经过）进入某三甲医院后，该院初步诊断为肺脓肿，给予头孢唑肟钠抗感染治疗。10天后（2009年6月1日）复查胸部CT提示：右肺下叶可见大块状高密度影，较前明显增大，其内可见小透光区；左肺下叶背段病灶与5月21日片相似（图3）。改用“头孢甲肟”继续按抗感染治疗8天。因疗效不佳，继续发热，而于2009年6月8日行右下肺切除术。术后病理：符合“肺脓肿”。便继续给予抗感染等治疗。由于症状逐渐减轻，切口愈合，患者于术后15天（2009年6月23日）出院，进行院外随诊。 [attach]466[/attach] 出院后13天（即术后28天，2009年7月6日）例行到医院复查，拍胸CT提示：右下肺术后改变，左下肺病灶增大，边缘模糊（图4）。出院一月后（即术后45天，2009年7月23日）患者病情复发，再次出现高热，测体温39.5℃,伴畏寒、咳嗽、咳脓痰，第二次入该院就医，术后48天（2009年7月26日）胸部CT提示：右肺术后改变，左下肺病灶明显扩大，且见小空洞形成，边缘稍有渗出（图5）。因为抗感染治疗无效，家属不同意再次手术，而于2009年7月29日转入另一三甲医院就医。 [attach]467[/attach] 讨论：诊断、治疗的合理性？　　　你是如何考虑这一病例的诊断问题？

作者: laomajiaml 时间: 2012-11-15 11:57
右肺下叶切除的组织，只做了病理，还是同时也做了涂片和细菌培养？这对诊断很重要。

作者: hxp0728 时间: 2012-11-15 16:12
[BR]1。该患者病程长达2月，且仍在发热，与非典型病原体感染的病程不尽相符（该病一般病程较短，有自愈倾向）； [BR]2。肺部块状影在非典型病原体感染少有； [BR]综上：非典型病原体感染的可能性不大。

作者: hxp0728 时间: 2012-11-15 16:24
xjmpjf战友的考虑较为全面，但：1.肺结核长达2月，且有高热，说明炎症反应强烈，很可能出现坏死/渗出，而不是块状影；2.在该病例如考虑球形肺炎，它应属社区获得性感染，但该患者抗感染治疗2月无效，在如此高热的情况下病灶未出现液化坏死迹象，所以诊断依据不足，需进一步寻求证据支持；3.患者病史中未介绍有曲霉感染的危险因素，长达两月的曲霉感染在没有抗曲霉治疗的情况下病灶呈块状而无坏死迹象，除发热以外，无明显其他系统症状，似乎与曲霉病的发病规律不符。

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作者: hxp0728 时间: 2012-11-15 16:33
laomajiaml的考虑也比较全面，有以下几点可供参考。1.建议参照回复xjmpjf战友的帖子；2.肺脓肿2月的病程肺部阴影应该以炎性渗出加脓肿形成，而非块影；3.肺囊肿并感染应该呈现囊性阴影的基础上伴液平，全身症状较轻，既往会有多次发病史;4.肺隔离症系先天性发育异常，肺内阴影应该长期存在，病史中未提及有类似既往病史，其病变部位近膈肌处多见，与本病例情况不相符；5.患者在外院行手术切术，仅进行病理检查，而未行病原学相关检查。

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作者: fangyinggen 时间: 2012-11-16 16:10
个人认为：非特异性肺部感染，从抗生素治疗（头孢唑啉钠孢呋辛钠、左氧氟沙星头孢唑肟钠头孢甲肟）角度考虑，是否抗生素选择未能覆盖某些菌群，如：铜绿假单胞菌、军团菌肺炎；或者系社区获得性MRSA

作者: 18984115160 时间: 2012-11-17 12:21
是否要考虑韦格肉芽肿？

作者: xjmpjf 时间: 2012-11-18 20:41
[BR]非典型分枝杆菌？肺寄生虫病?

作者: admin 时间: 2012-11-19 14:55
病例摘要（第三部分——另一三甲医院诊疗经过）（第一次补充素材）另一三甲医院诊疗经过除发热、咳嗽、咳脓痰加重外，患者鼻音重，曾有过鼻血。查体：上颌窦区稍有压痛。入院后作如下检查：血常规检查：白细胞总数升高，以中性为主；尿常规检查：尿蛋白（+），红细胞10/HP；血沉：增快； C R P：升高；骨髓和血液培养：无致病菌生长；心脏及腹部B超：未见异常。（第二次补充素材）鼻窦CT提示：全组副鼻窦内及鼻内可见软组织影充填（图6）。鼻腔内窥镜：双侧鼻腔粘膜肿胀溃烂，有大量坏死性伪膜及脓痂（图7）[attach]468[/attach] CT引导下经皮肺穿刺病理：（左下肺）变性坏死伴机化，符合脓肿（图8）；组织厌氧菌、真菌、细菌、抗酸杆菌培养均阴性。 [attach]469[/attach] 鼻粘膜病理检查：上皮样单核细胞呈结节状分布，可见多核巨细胞，局部少许坏死和血管炎性改变（图9）。[attach]470[/attach][attach]471[/attach] 讨论： 1.目前的诊断是什么？诊断依据有哪些？ 2.该如何治疗？

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作者: fangyinggen 时间: 2012-11-19 16:25
长见识了，谢谢吴教授！ NPV(韦格纳肉芽肿)，依据：鼻部炎症；胸部影像学；尿常规；组织活检情况治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂

作者: cyfuzhou18 时间: 2012-11-19 18:51
韦格纳肉芽肿表现为双肺单发块影，应该也不典型。提示下呼吸道疾病也应注意鼻腔等上呼吸道情况，常规抗感染无效要注意结缔组织病、血液病等可能。治疗上：糖皮质激素+CTX。学习了，谢谢各位专家。

作者: 18984115160 时间: 2012-11-20 00:04
在积极抗感染下，该病例的系列肺部影像仍然表现为持续进展，在病初就体现为双肺受累，行手术后有几种疾病是可以基本不作考虑的：结核、肿瘤、寄生虫病、真菌感染、肺隔离症，一般细菌感染是难以解释病情变化的。仔细回顾后以及随着疾病发展就应当考虑全身系统性疾病并做相应的检查。只有在明确诊断后，下一步治疗就好办许多（还不好说治疗中又存在新问题）

作者: xjmpjf 时间: 2012-11-20 21:52
学习了。

作者: tyltyl 时间: 2012-11-21 13:57
在论坛里学习了很多肺部非感染性疾病，本病例开始前就有考虑非感染性疾病，但我们二级医院水平实在是有限，今日受益匪浅。

作者: wuchanggui 时间: 2012-11-21 20:23
标题: 与fangyinggen大夫讨论
你的分析有一定道理。该病例的前期治疗（包括手术治疗）是在外院进行的，是否作过手术标本的病原学检查不得而知，但作为一个能进行如此手术治疗的三甲医院推测应该就标本作过病原学检测，他们选用抗生素可能有其依据。至于效果不佳，你考虑有无绿脓、军团菌或C-MRSA感染，对此谈谈我个人的一些观点，供参考。你所的这些细菌感染都各有特点，如绿脓杆菌感染，病原体系条件致病菌，致病力弱，肺内常有结构性病变或其它条件；军团菌感染肺内病灶多呈实质浸润性，少数可呈肺间质样改变，严重时可呈肺实变，肺脓肿少见，除非机体抵抗力显著降低。此外，该病多伴肺外如消化系和神经系表现。C-MRSA感染可形成肺脓肿，但病灶常变化快，周围有明显的炎性浸润而非边界较清晰的肿块样病灶。该患者病灶分布于两肺，如果是C-MRSA感染，则应多考虑为血源性，在肺外尤其是皮肤、软组织可发现原发感染灶，该病例没有这方面的交代。

作者: wuchanggui 时间: 2012-11-21 20:32
标题: 与18984115160大夫讨论
你的诊断思路我很赞成，对一个肺部病灶，感染所致的可能性会随着时间的延长而减小。该病例长达数月，抗感染治疗无效，且术后复发，应该对非感染性病变早有考虑。病历讨论结束前我们谈了一些诊治疗体会，希望对你的日后临床有点滴帮助。

作者: wuchanggui 时间: 2012-11-21 20:46
标题: 与cyfuzhou18讨论
其实该病例从一开始就存在许多质疑（对感染性疾病）如：突然高热，似乎象感染，但肺内病灶却边界清晰，少有浸润；产生空洞后，脓痰却很少，周围仍然较为清晰；抗感染治疗无效（当然有选用抗生素的问题）。手术后复发肺部病灶，在其它处未发现播散性病灶。很遗憾当地大夫在复查时还说进行第二次手术，真让人啼笑皆非。

作者: 西山晴雪2009 时间: 2012-11-21 23:00
好病历，学习了，谢谢吴教授的回复、点评，希望以后的斑竹都能给我们指导

作者: 西山晴雪2009 时间: 2012-11-21 23:04
[BR]我科也曾收治一名该病人，一直高热，咳嗽、痰不多，化验白细胞及中性粒细胞也高，抗感染治疗无效，PCT正常，肺穿刺、鼻粘膜活检证实韦氏肉芽肿。考虑感染，应记得查PCT，会有提示的。

作者: 18984115160 时间: 2012-11-22 00:53
标题: 回复
谢谢老师指点。今后要认真分析每一个细节。

作者: CQT2010226 时间: 2012-11-22 22:25
吴教授提供一例好教材，很受教育！调查发现Wegener是德国纳粹党成员。2009年美国胸科医师杂志提出将坏死性肉芽肿血管炎新名词取代“韦格纳肉芽肿病”旧名词。供参考！江苏省医学会陈庆堂

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作者: lzh020347 时间: 2012-11-24 15:52
感谢教授提供的精彩病例个人认为： 1.发病年龄30岁，不是WG高峰年龄 2.临床以发热多见，但无明显特异性，其他有全身中毒症状 3.患者胸部CT算是最不典型的了，常见三多一洞，该患者仅有一洞，当然整个病史看下来，还有一多 4.病理科水平也在确诊和误诊上起到一定作用能在贵科确诊实属患者之幸另外请教专家对于一些肺病患者，支气管镜提示鼻腔内病变存在，我们如何评价，是一元论还是考虑合并症济宁医学院附属医院呼吸内一科李钊

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作者: cyfuzhou18 时间: 2012-11-24 19:26
请教版主，韦格纳肉芽肿确诊主要还是病理，为何等一次开胸手术切除标本无法明确诊断，是病理医生技术原因，还是肺部标本不如皮肤、鼻腔病灶典型，其他韦氏肉芽肿病人肺部活检情况又是如何，谢谢

作者: admin 时间: 2012-11-26 10:40
病例摘要（第四部分）（第四次补充素材）最后诊断：韦格纳氏肉芽肿治疗方案及转归一、激素甲基强的松龙500mg/d，静滴3天甲基强的松龙片40mg/d，口服，逐渐减量二、免疫抑制剂复方环磷酰胺片 50mg/次，口服， 3次/d。治疗15天后患者咳嗽、咳痰明显好转，结膜充血水肿减轻，下肢疱疹干燥结痂。三、治疗转归 1、治疗15天后胸CT复查：图12。 [attach]472[/attach] 2、治疗三个月后胸CT：图13。 [attach]473[/attach] 3、治疗4月后胸部CT：图14。 [attach]474[/attach] 4、治疗8个月后胸部CT：图15。[attach]475[/attach]

作者: chenyongquan 时间: 2012-11-26 20:44
韦格纳肉芽肿还是一个少见病，尤其对基层医务人员，像我们这样的医院ANCA的检查要外送，报告要四五天后出来。学习了这个病例受益非浅，希望吴教授能就本病的治疗进展再做一个总结，让我们再次得到受益！

作者: 18984115160 时间: 2012-11-26 21:02
工作于二级医院，想请教老师一下，对于前期使用大剂量激素的时限如何掌握，是否都是3天左右，还有最后停药时主要参考哪些指标。

作者: admin 时间: 2012-11-30 09:43
讨论与体会： l 病因不明 l 男女发病比例3:2，发病高峰年龄为30-50岁 l 病变以肉芽肿伴坏死性血管炎为特点 l 可累及全身多处脏器，临床表现多种多样 ? 上呼吸道：咽痛、口腔溃疡、鼻窦炎、鼻炎。 ? 下呼吸道：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎 ? 肾脏：蛋白尿、血尿、红细胞管型、肾功能不全 ? 眼部：角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、结膜炎、视神经炎 ? 皮肤及关节：肢体紫癜、皮肤结节、溃疡、关节痛 ? 神经系统：多发性单神经炎、远侧对称性多神经病 l 实验室检查：胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA），特异性95-98%。 l 影像学检查： ? 肺浸润性阴影表现为一过性、迁徙性，甚至未经治疗即可消失 ? 肺结节常为多发、双侧，可有空洞形成 l 病理学检查：“金标准” 坏死性肉芽肿炎症和/或血管炎，少有或缺乏嗜酸性细胞浸润，主要累及小动脉、小静脉、毛细血管及周围组织。 l 诊断标准：根据1990年美国风湿病学学会制定的诊断标准： 1．痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2．胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3．镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型4．病理性肉芽肿性炎性改变符合2条或2条以上时可诊断为韦格纳肉芽肿，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0% l 诊治体会： 1.提高对疾病的认识水平是正确诊断的先决条件，很难要求一个头脑中只有“感冒、支气管炎”等少数几个病种的人对超越范围能作出正确诊断。 2.做好一个临床医生必须克服先入为主、缺乏思辨性的临床思维方式。 3.当临床与病理诊断明显不符时，听任一次或少数几次病理结果有时可能会出问题，多次活检或临床病理会诊可能会避免这种错误。 4.仔细的病史询问常会化繁为简。该患者病后有鼻音加重，上颌窦区压痛等，如能加以关注可能会避免许多不幸。

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作者: 河洛图书 时间: 2013-3-1 09:52
考虑为感染性疾病，可作支气管镜检查，作肺泡灌洗

作者: 河洛图书 时间: 2013-3-4 14:42
诊断考虑：肺脓瘍、肺癌、肺结核。建议做相关检查。

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-9-21 19:38
建议做增强CT或经皮肺穿刺

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:26
能否补充发热时间关系，即热型
建议查：血沉，PPD，痰找抗酸杆菌
但后者阳性率低，建议反复复查

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:27
建议行增强CT 或经皮肺穿刺活检排除肺癌

作者: zhouyizmc02 时间: 2013-10-3 13:29
注意:请补充有无吸烟史及浅表淋巴结检查情况，这是肿瘤诊断很重要方面

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