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标题: 乏力40余天，发热伴气短20余天(2012年第一期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2012-2-7 09:36
标题: 乏力40余天，发热伴气短20余天(2012年第一期)
病例编号：2012 01 本期坛主：河北医科大学第二医院呼吸二科　　　袁雅冬教授潘文森副教授病例提供：河北医科大学第二医院呼吸二科　　　袁雅冬教授潘文森副教授病例摘要（第一部分）一般情况：女性，52岁，汉族，已婚，农民，河北省××县人。主诉：乏力40余天，发热伴气短20余天现病史：患者缘于40余天前喷洒“氧化乐果”农药后出现周身乏力，伴食欲不振及头痛，发病当时无发热、头晕，无胸闷、气短，无视力模糊及意识不清，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无大汗及肌束颤动，就诊于当地诊所，给予口服中药及西药（具体不详）治疗，效果不佳但病情进展不明显。于入院前20余天前出现发热，初起体温38.0℃，最高达38.4℃，自行应用退热药（对乙酰氨基酚）后，体温可降至正常但不能持续，6～8h后体温通常再次升高，波动于38.0℃～38.9℃之间，发热以夜间为主，多伴有发冷、头痛，自觉膝关节及肌肉酸痛，发热无寒战。同时患者逐渐出现气短，表现为呼吸费力，伴有轻度咳嗽、咳痰，痰为白粘痰，量少不易咳出，无咯血，无胸痛、心悸，就诊于当地医院，行肺CT检查后诊断为“肺炎”，给予“注射用头孢呋辛”抗感染治疗后效果不佳。患者仍有持续发热，体温渐升最高达42.0℃，伴寒战、气短明显加重。既往史：既往患“甲状腺功能减退症”8年，未正规治疗。个人史：不嗜烟酒，无药物过敏史。家族史：无特殊。查体（摘要）：T 36.0℃，P 80次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。全身皮肤未见明显皮疹，周身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿。甲状腺左叶Ⅰ度肿大、右叶Ⅱ度肿大，无明显结节。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音及爆裂音，心腹未见异常，双下肢轻度指凹性水肿，生理反射正常存在，Babinski征等病理征均未引出。问题：1、该患者应该考虑哪些疾病？　　　2、下一步应该进行哪些检查？

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作者: tyltyl 时间: 2012-2-7 18:48
[BR]考虑：一、肺部感染，行血培养及纤支镜取痰培养； [BR] 二、慢性农药中毒，行血胆碱酯酶检查； [BR] 三、心功能检查，甲状腺功能检查。 [BR] [BR]

作者: lylcsj9928hd 时间: 2012-2-7 19:23
[BR]初步诊断考虑： [BR]1.肺炎，依据：中年女性，发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难20天，PE:双肺闻及湿性罗音，院外CT提示“肺炎”故考虑。院外应用2代头孢抗感染效果差，处理：复查胸部CT，安排血常规、血培养、传染病标志物、痰培养及涂片检查。查找病原菌，不排除真菌如曲霉感染的可能。建议先加强抗感染等对症处理。 [BR]2.慢性有机磷农药中毒？有接触史，但症状不多。安排血胆碱酯酶、血生化等检查。 [BR]3.甲减？既往病史，未正规治疗，查体：双下肢水肿。安排甲状腺激素、甲状腺彩超、心脏彩超检查。 [BR] [BR]

作者: 公主的迷信 时间: 2012-2-7 21:58
[BR]应考虑的疾病： [BR]1.急性间质性肺炎合并肺部感染。 [BR] 诊断依据： [BR] 病史：有接触农药病史，且喷洒农药过程中有经呼吸道吸入可能； [BR] 临床表现：渐进性乏力、气促、胸闷喘憋、干咳符合间质性肺炎特点，近20天出现发热，且体温有升高趋势，考虑合并感染； [BR] 体征：双肺底可闻及湿啰音及爆裂音，爆裂音提示间质病变，湿啰音提示存在合并感染。综上考虑患者可能诊断为吸入农药引起的急性肺间质损害，合并感染。 [BR] 下一步检查：完善血常规、肺炎支原体抗体检查，了解有无感染，必要时可行G试验、GM试验检查。查血气分析、肺功能，了解患者有无呼吸衰竭，如果为I型呼衰，则支持间质性病变诊断，了解肺功能有无弥散功能障碍。行痰培养，明确病原学诊断。复查胸部ＣＴ。行支气管镜检查，必要时行支气管肺泡灌洗检查，了解细胞分类，行保护毛刷细菌培养。 [BR]2.因患者有农药接触史，应查胆碱酯酶，排除中毒。 [BR]3.甲减，查FT3、FT4、TSH，初筛后了解病情严重程度。

作者: zhangqy 时间: 2012-2-7 23:00
[BR]考虑1、多发性肌炎合并间质性肺炎，予查自身抗体，肺通气功能+弥散功能，动脉血气分析，肌电图，如病情许可行TBLB [BR] 及BALF 检查； [BR] 2、肺部感染，作血常规，痰、血细菌培养+药敏，复查胸部CT； [BR] 3、甲减，查甲状腺功能。

作者: betty 时间: 2012-2-10 10:16
[BR]k\

作者: yaoqp 时间: 2012-2-11 13:07
[BR]Imp:1）有机磷农药中毒 [BR] 2）间质性肺炎 [BR] 3）肺部感染？ [BR] 4）呼吸衰竭?ARDS? [BR] 5）甲状腺肿大并 [BR] 甲状腺功能减退症？ [BR]下一步应该检查：1）三大常规血CRP 生化全套胆碱酯酶血气分析血培养+药敏甲功七项 [BR] 痰常规痰涂片革兰氏染色及抗酸染色痰培养+药敏 [BR] 2）心电图 [BR] 3）B超肝胆脾胰肾及甲状腺 [BR] 4）复查胸部CT

作者: yaoqp 时间: 2012-2-11 13:19
根据情况择期行纤维支气管镜检查

作者: admin 时间: 2012-2-13 14:53
病例摘要（第二部分）辅助检查：肺CT示：右肺中叶及两肺下叶片样高密度影，考虑炎症；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全。（图1a、图1b） [attach]404[/attach] 血常规：WBC 8.56×109/L、N 81.6%、L 13.6%、E 1.9%；RBC 3.4×1012/L、Hb 97g/L；PLT 238×109/L。病毒检测：CMV-DNA 4.21×104IU,EBV-DNA及HSV-DNA阴性特殊感染：Anti-HIV均阴性血细菌培养：六次均阴性。肝功能：ALT 42.0U/L（40 U/L）、AST 58.0U/L（40 U/L）、ALB 26.4g/L。肌酶:MYO 385.2ng/mL（90 ng/mL）、CK 701.0IU/L（192 IU/L）、CK-MB 21.0U/L（24 U/L）、LDH 383.0U/L（240 U/L）、ɑ-HBDH 263.0U/L（250 U/L）、cTnI 0.01ng/mL（0.1ng/mL）。括号内为我院正常值血沉：84mm/h，CRP 阳性。免疫指标：免疫球蛋白、补体、自身抗体系列、ANCA、风湿因子、抗链O阴性。肌电图：被检肌呈肌源性损害。肌活检：肌源性损伤，符合多发性肌炎（血管变性，部分神经纤维受损）。[attach]405[/attach]（图2）血气分析：PH 7.51 ，PCO234mmHg，PO265mmHg，SaO294％(未吸氧时)。肺功能：中度限制性通气功能障碍，重度弥散功能障碍。肺活检：CT引导肺穿刺组织可见多量淋巴细胞浸润，间质纤维组织增生，粘液样变。（图3a HE 40倍光镜，图3b HE100倍光镜） [attach]406[/attach] 问题：1、该患者的初步诊断？　　　2、需要与哪些疾病进行鉴别？

作者: laomajiaml 时间: 2012-2-14 09:10
[BR]诊断：1、多发性肌炎。 [BR] 2、间质性肺炎。 [BR] 3、双侧胸腔积液性质待定。 [BR]鉴别诊断：多发性肌炎需与肌营养不良、甲状腺功能障碍、即系统性红斑狼疮相鉴别。

作者: tyltyl 时间: 2012-2-14 10:40
[BR]诊断：1、间质性肺炎。 [BR] 2、多发性肌炎。 3、慢性有机磷农药中毒。 [BR] 4、甲低 [BR]鉴别诊断：1、特发性肺纤维化。 [BR]

作者: lylcsj9928hd 时间: 2012-2-14 23:39
[BR]诊断：巨细胞病毒性肺炎，多发性肌炎。 [BR]鉴别：SS,SLE

作者: zxf96178 时间: 2012-2-15 22:09
[BR]该患者的诊断考虑为氧化乐果诱发的多发性肌炎，肺内的间质性改变为多发性肌炎的表现之一。 [BR]曾有文献报道氧化乐果可导致或诱发多发性肌炎的类似报道。 [BR]南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰 [BR]

作者: cz61819679 时间: 2012-2-16 13:12
郑州大学第一附属医院呼吸科程哲患者的肌炎表现可能与氧化乐果有关，因其病史较短，多发性肌炎多半是慢性过程，肺部病变可能是氧化乐果的化学损伤继发感染。化验一下自身免疫指标和肌酶谱，以便与系统性红斑狼疮，肌炎，皮肌炎等自身免疫性疾病鉴别。

作者: admin 时间: 2012-2-20 09:42
病例摘要（第三部分）诊断：1、多发性肌炎 2、继发性淋巴细胞间质性肺炎 3、桥本氏甲状腺炎。诊断依据： 1、多发性肌炎本病可发生于任何年龄，以女性受累多见，男女之比约为1:2。典型临床表现为:对称性四肢近端和颈肌及咽肌无力、肌肉压痛、血清酶增高和骨骼肌坏死及淋巴浸润为特征, 同时伴有血沉增快及肌电图呈肌源性损害, 肌肉活组织检查可见肌纤维变性、坏死、再生, 炎症细胞浸润, 血管内皮细胞增生等。在诊断前应排除肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、最近使用过各种药物和毒物、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力等。治疗以糖皮质激素效果好。此患者有肌肉疼痛或无力症状，肌酶谱升高，肌电图示肌源性损伤，肌活检异常，除外其他疾病，多发性肌炎诊断成立。 2、淋巴细胞性间质性肺炎 LIP是一组肺组织病理表现为肺间质弥漫性淋巴细胞浸润为主的异质性疾病。2002年美国胸科医师协会/欧洲呼吸病学会发表的专家共识认为，LIP是局限于肺部的以成熟、致密的淋巴细胞、浆细胞增殖和浸润为主的间质性炎症。 LIP的临床和影像学均缺乏特异性,诊断有赖于组织病理学检查。其病理特征为小叶间隔及肺泡间隔成熟淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等浸润,可见淋巴滤泡,多沿肺泡间隔分布,有时支气管周围亦受累,但通常病变轻微；偶有非坏死性肉芽肿形成。本例患者确诊为多发性肌炎、CMA-DNA阳性，且存在桥本氏甲状腺炎，即存在病毒感染及自身免疫系统疾病。CT符合间质性肺炎，病理分析符合淋巴细胞性间质性肺炎特点，可诊断淋巴细胞性间质性肺炎。 3、桥本氏甲状腺炎多见于30～ 50岁女性，起病隐匿，发展缓慢病程较长，主要表现为甲状腺肿大，多数为弥漫性，少数可为局限性，部分以颜面、四肢肿胀感起病。血清 T4下降， T3正常或下降，TSH升高。血中抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体(过氧化物酶)抗体(TMA)滴度明显升高，二者均大于50％。本患者甲状腺查体特点，甲功五项结果，以及TGA、TMA明显升高可诊断。治疗经过及转归： D1-5：诊断明确后给予甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg静脉滴注，每日2次，连用5天），患者症状较前好转，复查肺CT示：两次胸腔积液较前未见明显改变，两肺病变较前变淡变小，两肺下叶膨胀不全肺组织部分复张，提示病变好转。（图4a、图4b）[attach]407[/attach] D30：改为口服甲泼尼龙（60mg，每日1次）后出院，口服皮质醇激素25d后，复查血WBC 6.30×109/L、N 69%、L27.5%、E 2%、RBC 4.5×1012/L、Hb 139.0g/L、PLT 280×109/L。心肌酶:MYO 681.4ng/mL、CK 438.0IU/L、CKMB 28.0U/L、LDH 357.0U/L、ɑ-HBDH 334.0U/L。肺CT示：两次胸腔积液基本吸收，两肺病变较前明显变淡变小，大部消失，两背侧胸膜下可见胸膜下线，考虑间质性改变，两肺下叶膨胀不全肺组织基本复张，提示病变明显好转。（图5a、图5b） [attach]408[/attach] D60：患者呼吸困难好转，但一侧下肢明显水肿，下肢静脉B超显示小腿肌间静脉血栓，给予口服华法林治疗并监测PT-INR。本病例继续随诊中

作者: lylcsj9928hd 时间: 2012-2-21 17:47
学习了

作者: CQT2010226 时间: 2012-2-26 22:06
去年下半年以来，网站连续讨论了多期疑难、罕见病例，通过讨论，本人收获多多。例如，本例坛主，总结得很生动，也证明了我国医疗技术水平提高很快，很受感动！同时，今年元旦以来，有问必答栏目，讨论得热烈，患者或其家属求助很迫切！反映的问题有普遍性，建议在谢华老师抢救一例危重哮喘成功的楼层展开讨论可否？以上意见仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-2-26 22:08:16编辑过]

作者: admin 时间: 2012-2-27 09:23
专家点评：多发性肌炎是一种全身性疾病，由多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病, 常隐匿起病，其病因和发病机制未明,部分患者病前有病毒、弓形虫感染或伴发恶性肿瘤, 20%患者合并红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征等其他自身免疫性疾病，中老年发病者应考虑到肿瘤。此病易并发多个器官受累，肺的受累包括呼吸肌无力、吸入性肺炎、间质性肺病变、感染和药物诱导的肺炎。 LIP发病率较低，成人LIP患者女性多见，发病年龄40～70岁，确诊年龄52～56岁。有证据提示，病毒感染，包括EB 病毒、HIV等在某些病例的发病中起一定作用。LIP多数为继发，少数为特发，常继发于系统性或自身免疫性疾病。LIP还与先天免疫缺陷有关，如普通可变型免疫缺陷病等。此外，还有Castleman病、肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症及军团菌、支原体、衣原体感染合并LIP的报道。 LIP临床少见,国内多为个案报道。其临床起病缓慢,表现为进行性咳嗽、呼吸困难,可有发热、消瘦、胸痛,偶有咯血、关节痛;双肺底听诊可闻及爆裂音;杵状指及外周、纵隔淋巴结肿大等;肝脾大在儿童患者中多见。可有免疫球蛋白产生异常,表现为多克隆高丙种球蛋白血症。肺功能常表现为限制性通气功能障碍伴弥散功能受损。胸片表现为双肺弥漫性间质浸润，大多为对称的网状或细网状、结节状阴影，或粗网状、结节状阴影，或粗结节状阴影。网状阴影常呈线状或羽毛状，多分布于肺底。肺门或纵隔淋巴结肿大少见,胸腔积液罕见。LIP的HRCT表现为：双下肺分布为主的磨玻璃影，边界不清的小叶中心性结节，小叶间隔增厚，支气管血管束增粗，小的囊腔等。在纤维化中常见的小叶内网状致密影、蜂窝肺、肺结构扭曲和支气管扩张等少见。Johkoh等对14例LIP患者的薄层CT进行了研究，发现除上述常见病变外，还可有1～2 cm的大结节、肺气肿、气腔实变、支气管扩张、胸膜增厚等。此患者存在干咳、气短等呼吸道症状，伴发热、乏力等全身症状，双下肺可闻及爆裂音，肺功能示：轻度限制性通气功能障碍，重度弥散功能障碍，并且此患者存在双侧胸腔积液。本患者临床表现典型，多发性肌炎、LIP相关各项检查均支持疾病诊断，诊断为多发性肌炎、继发性LIP较为明确，是一例较为少见的病例。

作者: jinglizi1986 时间: 2012-2-27 15:54
学习了

作者: 采莲 时间: 2012-3-2 08:09
谢谢，学习了

作者: cz61819679 时间: 2012-3-5 22:31
病例非常好，专家点评非常全面，受益匪浅！本病例的氧化乐果起到了什么作用，跟这个病例没有任何关系吗？仅仅是巧合？

作者: CQT2010226 时间: 2012-3-14 12:07
本例摘要第一部分已较详细介绍了无农药中毒症状。临床上见到农药中毒者瞳孔针尖样，视力模糊是较容易鉴别发现的。何况，现在喷撒农药时，人都站在上风向；而且稀释浓度至很低，一般是没有中毒的机会，因此，现在施农药者中毒越来越少，甚至没有见报道。所以，专家点评中，未提农药中毒之事应当是正确的。不过，现在所听说的农药中毒者，好象是喝农药的，可能未想到稀释浓度，到医院后洗胃，最后太平无事，有的报道称“产品质劣”。以上仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-3-14 12:10:02编辑过]

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