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标题: 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）(2011年第十期) [打印本页]
作者: admin 时间: 2011-11-29 11:26
标题: 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）(2011年第十期)
闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）
病例编号：201110
本期坛主：深圳市人民医院呼吸科 邱晨教授
病例提供：深圳市人民医院呼吸科 邱晨教授
病例摘要（第一部分）
患者：郑XX,女性,63岁, 2010-12-03入院
主诉：反复心悸3周
现病史： 3周前无明显诱因下出现发作性心悸，每日均有发作，一日数次，每次半小时左右，入院前无发热，入院后诉少许咳嗽、咳痰、气促
既往史：有冠心病20余年，未规律服药，高血压病5年，血压控制良好。
查体：T 36.7°C，R 20次/分，HR 86次/分，BP 120/70mmHg,甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻明显干湿罗音，心率86次/分，节律整齐,二尖瓣区可闻及收缩期吹风样Ⅱ级杂音，无向它处传导，肝脾不大，双下肢无浮肿
实验室检查
血常规：2010-12-2:WBC：8.58X109/L,NEUT%:75%
2010-12-4:WBC：7.60X109/L,NEUT%:75.7%
血气分析:2010-12-06
H:7.45,PCO237.6mmHg, PO248.8mmHg (FiO2:21%)
2010-12-10H:7.44,PCO238.4mmHg, PO250.1mmHg (FiO2:21%)
降钙素原<0.05mg/ml
C反应蛋白31.4mg/L
ESR 57mm/h
血清白蛋白24.1g/L
G试验：<5pg/ml
肿瘤标志物：AFP CEA NSE、CA199不高
风湿免疫ANA、ENA、ANCA、DSDNA均为阴性
PPD（—）
心电图（2010/11/30):窦性心动过速
心脏彩超：未见明显异常
影像学表现
2010-12-4胸片
双侧肺野见多发斑片状及类圆形结节状阴影，部分病灶融合成较大片状影，病灶密度尚均匀，边缘较模糊。
[attach]313[/attach]
2010-12-6胸部CT
两肺多发斑片状、片絮状斑片影及结节影，大小不一，部分融合成片，边缘稍模糊，以右侧肺野显著。两肺野稍粗，两侧胸膜局部增厚粘连。
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支气管镜检查：直视下见气管、支气管炎症改变。
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支气管镜检查：
1. 支气管镜肺泡灌洗液培养无细菌和真菌生长，
2. 支气管刷片未见抗酸杆菌
3. 支气管刷片未见肿瘤细胞
讨论：诊断及鉴别诊断
[此贴子已经被作者于2011-12-29 13:53:37编辑过]
作者: linzl9801 时间: 2011-11-29 15:57
诊断坛主已经给了，不谈了
重点是病理支持结果
个人以为重点要和侵袭性真菌病鉴别。
作者: CQT2010226 时间: 2011-11-30 18:01
本例临床、胸部CT片不具特异性，需肺活检证实。 BALF细胞学检查有特异性诊断价值，但已见直视下炎症改变、培养、刷片，未见细胞学检查。 1、赞赏坛主的拟诊。 2、鉴别诊断： ①特发性肺间质纤维化？ ②外源性过敏性肺泡炎？ ③闭塞性支气管炎？ ④本例未见嗜酸粒细胞数，若升高，还应与慢性嗜酸粒细胞肺炎相鉴别？
仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-11-30 18:13:31编辑过]
作者: xiangguo2008 时间: 2011-11-30 21:32
鉴别诊断：真菌感染，结核，肿瘤
作者: weichunhua 时间: 2011-12-2 10:20
[BR]这份病历的题目不好，建议不要以这种方式。此外，是BOOP，和COP也需商榷，因为，BOOP应该是有原因的，COP是原因不明的，应该是特发性间质性肺疾病的一种。还有这个病人尽管没有查到真菌，也应该与真菌性肺炎鉴别，此外，嗜酸性粒细胞的技术应该提供。该患者还应该与EAA鉴别。
作者: admin 时间: 2011-12-2 21:32
病例摘要（第二部分）
一、诊 断
1. 肺部感染？
（1） 病原体？
① 细菌？——但WBC和PCT不高
② 真菌？——双肺多发病灶，不完全除外侵袭性肺真菌感染，但G试验（-）
③ 分枝杆菌？暂无依据
（2） 感染途径？
① 空气吸入？
② 血行播散？双肺多发结节样病灶，但无发热等变现
2. Ⅰ型呼吸衰竭
3. 冠心病
4. 高血压病
5. 窦性心动过速
6. 低蛋白血症
二、鉴别诊断
1. 肺转移瘤？
双肺多发结节
支气管刷片未见肿瘤细胞
肿瘤标志物（-）
2. 风湿免疫病肺侵犯？
风湿相关指标（-）
3. 结节病？
讨论：治疗？
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-3 11:45
本例患者血压120/70，心率86次/分，未见用什么药控制血压，能否初诊为高血压？心动过速？ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: admin 时间: 2011-12-5 10:52
病例摘要（第三部分）
一、治疗
1. 考虑到患者肺部病变范围广，年龄偏大，存在呼吸衰竭，先按肺部感染予经验性治疗。
(6/12~14/12) 莫西沙星
(7/12~22/12) 卡泊芬净
2. 吸氧、控制血压等治疗
经治疗后效果欠佳。
二、2010-12-14复查CT
与2010-12-6日片比较，两肺多发斑片状、片絮状斑片影及结节影，较前增多，范围增大，两侧胸腔积液较前增多
2010-12-14复查胸部CT
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讨论：后期治疗？
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-5 22:44
本例疑难病，为明确诊断，针对性治疗，如病人有经济条件、愿意的话，可作全身PET／CT检查，以便鉴别诊断。
仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-7 22:34:10编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-8 22:04
后期治疗，建议：1、糖皮质激素治疗； 2、对症治疗。 仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
作者: admin 时间: 2011-12-9 11:15
病例摘要（第四部分）
一、治疗：
1. 停用莫西沙星，(14/12)改为亚胺培南
2. 继续应用卡泊芬净
3. (16/12)加用替考拉宁
二、12月18日行PET检查：
双肺散在多发代谢活动性增高的斑片影和絮片状影。
1. 考虑双肺感染性病变可能；
2. 未除外支气管肺泡癌可能。
三、12月22号行CT引导下经皮肺穿刺活检
病理结果：镜下见多灶性上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及吞噬细胞浸润，呈肉芽肿性改变，周围肺泡上皮轻度增生，未见干酪样坏死，病变难除外结核病及结节病（我院结果）
微生物学：涂片和培养无细菌和真菌
病理切片
[attach]342[/attach][attach]343[/attach][attach]344[/attach][attach]345[/attach]
四、停用亚胺培南及卡泊芬净
讨论：后期治疗？
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-9 15:10
讨论本例特别有价值，非常感谢坛主提供本病例！
不过，PET检查未排除支气管肺泡癌可能。看来，一次化万元检查费还解除不了疑惑？真是太疑难的病例啦！
仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-9 15:11:04编辑过]
作者: cyfuzhou18 时间: 2011-12-10 19:49
1、ANA、ANCA、ENA、DSDNA均阴性不支持结缔组织病所致肺部损害。2、降钙素原正常不支持细菌感染（有1型呼吸衰竭，肺部损害范围广，如细菌感染降钙素原应增高）。3、影像学不支持结节病，如查ACE可协助鉴别。4、PPD阴性，纤支镜刷检未见抗酸杆菌，病理未见干酷样坏死，不支持肺结核。4、细支气管肺泡细胞癌未能排除，但穿刺活检也未见提示肿瘤表现，可痰多次找瘤细胞或再行穿刺或行胸腔镜下肺活检。5、G试验阴性，痰涂片、纤支镜及病理均未见真菌。6、经针对阳性菌、阴性菌、真菌、不典型病原体治疗均未见明显效果。6、BOOP（COP）可表现为双肺多发斑片状影，对激素治疗效果好，可在严密观察下试验性治疗。
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-10 21:36
赞赏13楼会员朋友高水平的专业分析。
本例之所以特别有价值，BOOP的发现至今时间很短（才约２０年），对其应做进一步研究，病因？发病机制？病理学特征等。
仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-10 21:36:55编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-11 20:48
本例病理切片做得很好，镜下见多灶性上皮样细胞……呈肉芽肿性改变等。这样看来，主要是肉芽肿性改变闭塞了细支气管，并延伸入肺泡管各肺 泡，至 周围肺泡上皮轻度增生，基本上可明确BOOP的诊断。
后期治疗：以糖皮质激素治疗为主，我们按照11条标准设计的药粉吸入器，药粉可直达肺泡，对靶治疗疗效高，副作用很小。
仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-11 20:50:43编辑过]
作者: admin 时间: 2011-12-12 17:00
病例摘要（第五部分）
一、、治疗：考虑肺结核可能？
（27/12）予三联抗痨治疗：异烟肼+利福平+乙胺丁醇
二、、2010-12-30复查胸部CT
[attach]346[/attach][attach]347[/attach][attach]348[/attach][attach]349[/attach][attach]350[/attach][attach]351[/attach][attach]352[/attach][attach]353[/attach]
[attach]354[/attach]
三、12月31日患者开始出现发热，T最高40℃
停用抗痨药，再次用回舒普深＋替考拉宁＋卡泊芬净
[attach]355[/attach]四、病理切片送中山医科大学
1月7日回报：阻塞性细支气管炎－机化性肺炎（BOOP）
[attach]356[/attach]
讨论：后期治疗？
作者: cyfuzhou18 时间: 2011-12-12 19:14
[BR]BOOP治疗首选糖皮质激素，可用强的松1mg/kg起始治疗，3-4周后逐渐减量，每3-4周减量1次，至20mg后减量应更为缓慢，共维持1年以上。如疗效欠佳或复发，可酌情联用CTX、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。
[BR]本人愚见，请各位专家指正。
作者: admin 时间: 2011-12-13 17:40
病例摘要（第六部分）
一、治疗：
1. 加用甲泼尼龙80mg/天治疗
2. 1月14日减为甲泼尼龙40mg/天
3. 1月19日改为泼尼松50mg/天，1月25日减为40mg/天。
4. 体温渐恢复正常，呼吸道症状消失
体温变化[attach]357[/attach][attach]358[/attach]
5. 血气：2011-1-18H:7.48 PCO241.9mmHg PO2108.4mmHg (FiO2:29%)
6. 影像学病灶吸收好转
二、2011-01-26复查CT
[attach]359[/attach][attach]360[/attach][attach]361[/attach][attach]362[/attach][attach]363[/attach][attach]364[/attach][attach]365[/attach][attach]366[/attach]
三、2011-02-22日复查CT
[attach]367[/attach][attach]368[/attach][attach]369[/attach][attach]370[/attach][attach]371[/attach][attach]372[/attach][attach]373[/attach]
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-14 22:12
参加本例讨论，收获不少！思考：
1、实事求是，从实践中学。从本例入院─→1月7日诊断，“疑惑”了35天，只有认真负责地为病人，最后，从未知─→诊断，坛主与所在医院为我们树立了学习的榜样！
2、疗效也有“深圳速度”，从用激素─→1月18日血气分析结果，仅约11天。
3、大剂量全身用药，有否全身副作用？今后改为吸入为主，能否更好？！
以上仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-14 22:14:03编辑过]
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-15 22:56
本例美中不足的是，病历资料过于简单……。
建议：为寻找病因，请患者回顾发病过程，补充病历资料，例如：：职业、接触污染、服药等……。体检鼻、鼻窦等……。
仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-15 22:56:48编辑过]
作者: admin 时间: 2011-12-19 15:08
小 结
患者开始呼吸系统症状不明显，但影像学提示病变广泛，两肺存在多发斑片状、片絮状斑片影及结节影，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭
考虑患者病情重，但病因未明，按肺部感染予经验性抗感染治疗，效果不佳
支气管镜检查和微生物培养无阳性结果，肿瘤和风湿性疾病肺侵犯依据不足，需行肺穿刺活检进一步明确
肺穿刺活检病理初步考虑肉芽肿性病变，但不能确定是结核病还是结节病，两者治疗存在矛盾
外院会诊病理结果提示BOOP，予糖皮质激素治疗后病情明显好转，病灶渐吸收
BOOP是一种小气道腔内因肉芽组织形成而造成的阻塞性疾病,有时可完全闭塞小气道
特征病理表现：终末和呼吸细支气管、肺泡囊、肺泡内出现成纤维细胞栓并有肉芽组织机化
病因：感染、药物、器官移植后、结缔组织病和血液病，
但大部份找不到原因，也叫隐源性机化性肺炎（COP）
临床表现：中老年多见，可有发热、咳嗽、轻度呼吸困难，部分病人有流感样症状，若为快速进展型则可出现明显呼吸困难和低氧血症，病程短，病死率高
肺功能：限制性通气功能障碍，弥散功能障碍
BOOP影像学表现
多发性肺泡型：最常见，表现为两肺多发斑片状影，胸膜下多见，中下肺野明显，大部分可见支气管充气征，有时呈游走性，此起彼伏
孤立局灶型：显示孤立局灶性致密阴影，上肺多见，可见空洞
弥漫性双肺浸润型：表现为两肺弥漫性浸润、小结节状或网格小结节状改变
BOOP的治疗
皮质激素有明显疗效，疗程需一年以上
抗生素和多数免疫抑制剂治疗无效
BOOP属于少见病，因其临床表现和相关检查缺乏特异性，故早期诊断困难，对于影像学有相似表现、临床抗感染治疗效果不佳的患者需尽早取活检病理明确诊断
快速进展型BOOP病死率高，早期、足量应用糖皮质激素是治疗成功的关键
[此贴子已经被作者于2011-12-19 15:28:48编辑过]
作者: lzh020347 时间: 2011-12-20 19:03
[BR]感谢版主的精彩病例
[BR]个人体会如下：
[BR]1.同意版主最初治疗方案 其CT片示双肺多发斑片状浸润影，首先考虑真菌或结核感染，尤其是治疗1周复查胸部CT后，个人感觉此时结核应列为重点考虑疾病；估计版主当初选用莫西沙星的目的也是如此
[BR]2.患者一般情况差，病情重，有基础心脏疾患，考虑普通细菌感染播散并非毫无道理，但患者临床的确不大支持，况且其胸部CT用此解释也有牵强，故感觉泰能联合替考拉宁有点过
[BR]3.本人见识不多，所谓典型COP的影像学感觉是以下肺、对称、胸膜下、实变为主、GGO偏少等表现，类似该患者CT表现的确不典型
[BR]
[BR]以上为个人浅见，欢迎批评指正
[BR]济宁医学院附属医院呼吸内一科 李钊
作者: CQT2010226 时间: 2011-12-20 22:43
坛主认真组织本例讨论，最后小结的内容很新鲜，给我们上了一次生动的继续教育课！
本例从去年12月入院至今刚好一年余，如能将出院怎样维持治疗？最近有否复查结果？一年的激素治疗后有否副作用？都公布一下，就锦上添彩了！
以上仅供参考！ 江苏省医学会 陈庆堂
[此贴子已经被作者于2011-12-20 22:44:00编辑过]
作者: 小六子小六子 时间: 2011-12-22 21:19
[BR]进来学习了
作者: liuchun7322 时间: 2012-1-29 11:01
提个疑问。患者第一张胸片给我的感觉是高度怀疑外源性过敏性肺泡炎，外源性过敏性肺泡炎病理改变也可呈肉芽肿性变，激素治疗效果也很好，这个病人为什么不考虑过敏性肺泡炎？她们两者病理上的区别点在哪？谢谢赐教
[此贴子已经被作者于2012-1-29 11:09:49编辑过]
作者: 河洛图书 时间: 2013-3-28 10:09
霉菌、肺癌
作者: 15021633228 时间: 2013-4-3 15:09
成都君康医院赵桂丽主任可以治疗这个病
作者: 河洛图书 时间: 2013-7-1 08:42
个人以为要和霉菌、肿瘤、过敏性肺泡炎相鉴别
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