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标题: 发热、咳嗽、咳痰、气短20余天(2010年第八期) [打印本页]

作者: admin    时间: 2010-9-25 10:23
标题: 发热、咳嗽、咳痰、气短20余天(2010年第八期)
  发热、咳嗽、咳痰、气短20余天   病例编号201008 本期坛主:卫生部中日友好医院          林江涛教授      华中科技大学同济医学院附属协和医院  施焕中教授      海南省人民医院            黄奕江教授 病例提供:中国医科大学附属第一医院呼吸内科   孔灵菲教授                         于娜住院医师    病例摘要(第一部分)   患者:男,52岁 主诉:发热、咳嗽、咳痰、痰中带血、气短20余天 现病史: 患者20余天前无明显诱因出现发热,体温最高达39℃,不伴寒战。病来有咳嗽、咳黄痰,偶痰中带少量血丝,有气短,偶有喘息症状。于外院治疗,痰中曾三次查到“烟曲霉菌”,给予伏立康唑静滴13天,卡泊芬净静滴4天(常规剂量),间断给予甲强龙静推控制气短症状,但体温无明显下降,波动在38-39℃。现为求进一步诊治入我院。病来饮食睡眠差,二便正常,体重略有下降(下降约5斤)。既往曾于2003年亦有发热症状,当时查肺CT提示肺内阴影,按“肺炎”抗炎治疗一个月后阴影消散,近2天亦曾因偶发喘息症状于外院诊断“支气管哮喘”,曾吸入舒利迭,但未规律治疗。 既往史、个人史、婚育史及家族史: 否认高血压、冠心病、糖尿病、结核病史及接触史,否认麻疹、百日咳、及儿童时期反复肺部感染病史。曾于外院治疗期间查出患者有乙肝,肝硬化。否认手术、外伤史及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。否认疫区、疫水接触史,为黑龙江某林厂工人,常做锯木工作,无放射线及毒药物接触史。吸烟20余年,15支/天,无酗酒史。适龄结婚,育有1子1女,父母、兄弟(3个弟弟)、爱人及子女均体健。否认家族中其他遗传病史。 查体: 体温 38.5℃    脉搏90次/分     呼吸 18次/分       血压130/75mmHg 神清语明,发育正常,营养中等。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。头颈部查体无异常。口唇略发绀,胸廓对称,肋间隙正常,胸骨及胸壁无压痛,腹式呼吸为主。双肺呼吸动度一致,语音震颤正常,双肺叩诊为清音,听诊双肺可闻及散在干鸣音,偶于中上肺闻及湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界不大,心率90次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,肠鸣音3次/分,叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),全腹无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s sign(-),肝区叩痛(±),双肾区无叩痛。双下肢轻度水肿,未见浅表静脉曲张。双足皮温正常,双侧足背动脉搏动可及。无杵状指趾。四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射正常,Barbinski征(L-,R-),Hoffmann征(L-,R-),Kernig征(-)。 辅助检查: 入院前于急诊检查: 血常规示:WBC 12.6×109/L  N% 87%,Ly% 9.1%。 肝功能:ALT 71 U/L   GGT 195  U/L    ALB  29 g/L 肾功能: Cr  60umol/L 血离子:K+ 3.5 mmol/L 心肌酶、肌钙蛋白正常。 血气分析(3L/min双鼻导管吸氧中):PH 7.566   PCO2  32mmHg   PO2  109.4mmHg 肺CT(外院) : [attach]148[/attach] 讨论:请问初步诊断和鉴别诊断,及下一步需做的检查,等待化验结果回报期间的初步治疗方案。
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作者: yuxiub    时间: 2010-9-25 21:11
标题: 发热、咳嗽、咳痰、气短20余天
初步诊断1:ABPA(过敏性支气管肺曲菌病)               依据:1)林场工人,锯木工:易患工种                       2)有肝炎,肝硬化病史:免疫力低下                       3)既往有过肺内阴影,治疗消散:可能既往曾经感染过曲菌                       4)临床表现符合ABPA:咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状,体征双肺闻及干湿罗音                       5)外院多次痰查及“烟曲霉菌”                       6)胸部CT示双肺淡片状侵润影,呈磨玻璃样改变               不支持点:病程中使用伏立康唑、卡泊芬净抗真菌,加强龙是否有效,未予注明。             2:支气管内膜结核?               依据:1)有肝炎,肝硬化病史:免疫力低下                        2)临床表现:咳嗽、咯痰、发热、咯血、哮喘样症状、消瘦,体征双肺闻及干湿罗音,符合支气管内膜结核表现                        3)入院常规抗感染治疗效差,甲强龙治疗任有发热                        4)胸部CT示下叶背段有少许侵润影               不支持点:无潮热、盗汗,胸部CT未见结核灶(不知未公布的叶段有无病变如尖后段等)  鉴别诊断:支气管哮喘:有发热、咯血,使用加强龙、舒利迭效差不支持                肺栓塞:无胸痛,晕厥等症状,无卧床,心血管疾病等易患因素,不支持。                过敏性肺炎:使用激素无效不支持 下一步检查:1)痰菌学检查,包括霉菌,结核菌等检查,涂片加培养                 2) 曲菌皮肤试验;外周血嗜酸性粒细胞检查;血清IGE、抗Af抗体检查,SR、PPD皮试、结核抗体                 3)复查胸片,CT 了解动态影像学改变                 4)纤支镜检查 初步治疗方案:1)积极抗感染,祛痰                    2) 停用激素,使用β2受体激动剂,茶碱类平喘治疗                    3) 加强支持治疗,                    4) 保肝治疗,防止肝功能恶化                 
作者: admin    时间: 2010-9-29 14:06
  病例摘要(第二部分) 复查肺CT(急诊时):[attach]149[/attach] 肺CT(入院后再次复查): [attach]150[/attach]   初步治疗:给予美罗培南1.0 Q8H,静滴(欲72小时评价疗效以待化验结果回报) ,同时盐酸氨溴索化痰、多索茶碱解痉、间断氧疗治疗。并适当予氨基酸、维生素、葡萄糖补液及营养支持。   三天后辅助检查回报完全: 复查: 血常规示:WBC 8.98×109/L  N% 76.8%,Ly% 13.9%。 肝功能:ALT 127 U/L   GGT 195  U/L    ALB  24.8 g/L  AST 106 U/L 肾功能: Cr  48umol/L 血离子:K+ 3.35 mmol/L,Ca2+ 1.95mmol/L 肝炎八项:HBsAg + ,HBsAb + IgG 1400g/L,IgE 147.12 IU/ml T淋巴细胞亚群正常 1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml  (N<10) 血清蛋白电泳 HIV 阴性 血沉正常 痰涂片查真菌:未找到真菌 痰细菌涂片:找到G-杆菌 肝胆脾胰超声:肝硬化、胆囊息肉、脾大。 复查肺CT:[attach]151[/attach]   追问病史,患者长期接触潮湿木屑,常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。 请问:是否应更改或完善初步诊断,并给出下一步治疗意见:
作者: yuxiub    时间: 2010-10-1 21:11
标题: 继续
有新的检查和CT,考虑 诊断:1:侵袭性肺真菌感染,ABPA。             增加 新的依据:1)反复使用激素导致感染扩散加重                                  2)患者长期接触潮湿木屑,常采摘林区内生长的蘑菇。并曾于此次发病前于林区值班一夜。病员本身肝硬化;抵抗力低下,易感染。                                  3)1,3-B-D葡聚糖定量 34.98pg/ml  (N<10)                                  4)CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成,双肺有磨玻璃样改变         2:侵润性肺结核:             增加 新的依据:1)既往肺部有阴影,可能是结核感染                                   2)反复使用激素导致感染扩散加重                                   3)CT示双肺弥漫性斑片影伴空洞形成,双肺有磨玻璃样改变,有些病灶呈树芽征。                                   4)抗感染和抗真菌治疗无效         3:肺混合感染(真菌,结核) 下一步治疗意见      1:完善痰真菌,结核菌的反复检查和培养;血结核抗体,结核DNA检查      2:纤支镜,并且可通过纤支镜取痰标本检查     3:治疗   使用伊曲康唑(正规剂量)                  诊断 性抗痨治疗                  保肝,支持治疗。
作者: CQT2010226    时间: 2010-10-6 23:29
对本期和第七期病例讨论的建议:    1、国内外大量的研究证实吸烟是COPD的最主要的致病因素,一般來说,吸烟20~30年开始发病,因而COPD的发病年龄大都在50~60岁之间。近两期病例吸烟都在20~30年之间,每天约15~20支,发病年龄也在50多岁,所以,两者可能都是COPD。第七期因过节未深入研讨,建议与本期一起作深入探讨。    2、肺功能是诊断COPD的金标准,使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%且FEV1<80%预计值表示存在不可逆气流受限。本例第二次资料公布内容中有肝功、肾功,不见肺功!是否有必要作肺功检查?    3、本例第二次资料内容是入院后三天病情,有否必要公布这三天的体温情况?    以上建议,请批评指正!                                               江苏省医学会     陈庆堂
作者: CQT2010226    时间: 2010-10-8 01:07
对本病例的诊断不同,涉及的治疗方法也可能不同。建议会员朋友从多方面考虑,争取明确诊断。    1、拟诊为AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性加重)。    2、必须立即戒烟。    3、治疗:①按照中华医学会新的指南里提出的COPD住院患者应用抗生素的参考表而抗菌;②对症治疗。     以上建议,请批评指正!        江苏省医学会    陈庆堂
作者: admin    时间: 2010-10-8 10:29
  病例摘要(第三部分)   1、侵袭性肺曲霉菌病,并伴有变应性支气管肺曲霉菌病反应及细菌感染 2、慢性乙型病毒性肝炎,肝硬化 3、低蛋白血症、低钾血症 适当补充白蛋白。 美罗培南降阶梯至头孢吡肟2.0日三次静滴。 加用伊曲康唑口服液20ml日三次口服。 甲强龙12mg日二次口服。同时给予保护胃粘膜药及补充钙剂。 沙丁胺醇吸入。盐酸氨溴索吸入。 继续目前治疗方案。 补充化验回报:血结明试验:阴性。 支原体抗体:1:80,IgM,IgG均阴性 军团菌抗体:阴性 痰查结核杆菌(三次)均未找到抗酸杆菌 痰培养回报为烟曲霉菌 血培养回报未生长细菌。 更换治疗方案后患者无发热,喘息、气短症状减轻,仍有咳嗽、咳少量黄粘痰症状,饮食、二便正常,但偶出现颜面、手部表面局部颤动情况,听诊双肺散在湿罗音,偶可闻及干鸣。 复查血常规WBC 16.65×109/L  N% 81.8%,Ly% 10 %,Eo% 0。 肝功能:ALT 158 U/L   GGT 119  U/L    ALB  26.1 g/L  AST 59U/L 肾功能: Cr  40 umol/L 血离子:Ca2+ 2.02mmol/L,余正常 更换治疗方案一周后复查肺CT:[attach]152[/attach]  请问:接下来激素用量?如何治疗。
作者: CQT2010226    时间: 2010-10-12 00:23
本例需要讨论的问题不少,例如:    1、什么叫血结明试验等?    2、激素用量?如何治疗。要否明确是糖皮质激素?如何治疗与疗效评估有关、与预后评估有关,例如原发诱因未能去除,本病易于复发, 给药时间要否三个月左右。    3、肝硬化患者,给药途径是口服好,还是静滴好?    等等………。    建议在专家、老师的指导下,展开讨论。                                         江苏省医学会       陈庆堂
作者: zhchm2259    时间: 2010-10-12 16:46
患者有乙肝肝硬化,偶出现颜面、手部表面局部颤动情况,注意排除肝性脑病可能。 肝功能异常,乙肝活动,激素应慎用,HBVDNA定量?
作者: admin    时间: 2010-10-14 15:54
  病例摘要(第四部分) 甲强龙应用一周后改为16mg日一次口服。 头孢肶肟2.0 Q8H静滴改为BID静滴。 复查血气分析(未吸氧)PH 7.494  PO2 72.7mmHg 血氨、血离子均正常 继续吸氧 痰培养及药敏:鲍曼不动杆菌,对阿米卡星敏感,四环素中介,氨曲南、血孢菌素、庆大霉素、碳青霉烯类、喹诺酮、哌拉西林+酶抑制剂、替卡西林+酶抑制剂、复方新诺明均耐药。 请问:如何考虑震颤?如果看待痰培养结果?下一步治疗
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作者: 采莲    时间: 2010-10-15 20:40
患者吸入沙丁胺醇,不知剂量有多大?患者的气短估计用沙丁胺醇疗效不会很大,建议停用观察。至于痰培养,我觉得应该谨慎考虑,患者应该还是真菌感染引起,大量广谱抗生素的应用会影响抗真菌治疗的效果,我建议停止使用抗生素,仅用伊曲康唑和激素,疗程要足够长,同时加强提高自身免疫力的治疗。
作者: admin    时间: 2010-10-22 10:14
  病例摘要(第五部分) 考虑震颤与多索茶碱副反应有关。现干鸣有所减轻,停药。 停用头孢吡肟静滴,改为依替米星及头孢哌酮+舒巴坦治疗。 加用甘利欣0.15日一次静滴,保肝治疗。 停茶碱后,震颤逐渐减轻,但仍存在。 考虑震颤不除外与吸入B2激动剂有关,停用沙丁胺醇吸入,仅用氨溴索雾化吸入。 甲强龙16mg日一次口服两周后改为12mg日一次口服。 复查血常规WBC 18.12×109/L  N% 89 %,Ly% 6.2 %,Eo% 0。 肝功能:ALT 226U/L   GGT 224  U/L    ALB  28.7 g/L  AST 78U/L 空腹血糖:6.29 mmol/L 血离子:Ca2+ 2.04mmol/L,余正常 诱导痰嗜酸细胞计数 3%,中性粒细胞 43%,淋巴细胞 53%,巨噬细胞 1% 甲功:正常 痰培养+药敏第二次回报:鲍曼不动杆菌,对米诺环素敏感,余药均耐药。 痰培养+药敏第三次回报:鲍曼不动杆菌,对阿米卡星敏感,对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素中介,余药均耐药。 复查肺CT: [attach]154[/attach] 请问:下一次治疗,给药?如何分析二次鲍曼不动杆菌结果?另患者因个人原因欲出院,如何指导出院治疗。
作者: yongmei    时间: 2010-10-22 17:01
震颤考虑与茶碱沙丁胺醇有关,如停用后症状改善即可明确。 CT提示病灶逐渐吸收,提示目前治疗有效,可以考虑继续治疗。 鲍曼不动杆菌是否是致病状态需结合临床综合分析。
作者: admin    时间: 2010-10-29 10:04
  病例摘要(第六部分) 给予米诺环素0.1日二次口服(首剂加倍) 复查肺CT较4月7日略好转,出院时复查血常规WBC 12.12×109/L  N% 85 %,Ly% 7.8 %,Eo% 0。 肝功能:ALT 134U/L   GGT 172  U/L    ALB  27.9 g/L  AST 50 U/L 空腹血糖:6.29 mmol/L 血离子:K+ 2.91 mmol/L, Ca2+ 2.02mmol/L,余正常 出院医嘱: 嘱患者继续伊曲康唑口服液20ml,日三次口服,总量应用一个月后改为日二次口服,总疗程3-6个月,甲强龙现12mg日一次口服,三周后改为8mg日一次口服,维持治疗(同时辅以钙剂及胃粘膜保护剂)。联用舒利迭(50/250ug)1吸日二次吸入。米诺环素0.1日二次口服,二周后改为日一次口服,四周。继续保肝治疗。同时化痰治疗,如有喘息气短,必要时可加用可必特气雾剂1-2吸/次。期间如痰量增多,可考虑加用莫西沙星片剂口服抗炎。另患者存在低血钾,嘱给予氯化钾缓释片1.0日三次口服补钾,定期复查血离子。 一个月后门诊复查肺CT等指标。避免接触发霉物及木屑,建议远离工作环境。避免感染。
作者: CQT2010226    时间: 2010-10-30 01:01
见到本期第六部分病例摘要,深受感动!坛主、楼主认真负责地组织与引导我们一次又一次讨论,使我学到了更多的知识。同时也表明了中国哮喘联盟搞好网站病例讨论的决心与信心!我们只有积极参加讨论,才能不辜负中国哮喘联盟领导、专家和会员朋友们的期望。    1、问题?本例其中五次血常规WBC均未见嗜酸性粒细胞,而第五次公布摘要中:诱导痰嗜酸细胞计数见到3%。如何解释?    2、出院医嘱中,要否再强调该患者要戎烟。    3、有报道称,必要时,联合应用利福平,可提高疗效。    以上建议或问题,请批评指正!                                 江苏省医学会      陈庆堂
作者: CQT2010226    时间: 2010-10-30 14:44
本例患者因肝硬化,限制了一些用药,利福平可能加重肝功能损害,不宜用,特此纠正。    病例摘要第六部分已有出院医嘱,继续给予支持疗法,增强免疫力。                                                                   江苏省医学会          陈庆堂
作者: fish    时间: 2010-11-23 01:42
回复15楼问题:     首先感谢您一直以来对病例讨论这一栏目的支持,您的分析很详细,也很有见地。     回答您提出的问题。 1.之前未提及血常规中嗜酸细胞是因为之前检测均正常,有部分患者存在痰中(组织)嗜酸细胞水平较高,而全身嗜酸细胞不高的情况,尤其见于吸入变应原相关的呼吸系统疾病。 2.感谢您提醒,出院时应该指导戒烟。 3.考虑该患者目前肝功能不稳定,肺内结核杆菌未查到,故在此针对此患者暂不给予利福平预防抗结核治疗。




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