哮喘联盟论坛

标题: 反复喘息40余年，加重10余天(2010年第三期) [打印本页]

作者: admin 时间: 2010-5-6 11:50
标题: 反复喘息40余年，加重10余天(2010年第三期)
病例编号201003 本期坛主：浙江大学第二附属医院沈华浩教授　　　　　上海交通大学第一人民医院周新教授　　　　　上海交通大学瑞金医院万欢英教授病例提供：第三军医大学新桥医院白莉医师病例摘要患者，男性，54岁，农民。主诉：因“反复喘息40余年，加重10余天”于2009-2-14来我院就诊。现病史： 40余年前开始出现发作性喘息，无明显咳嗽、咳痰；每年3～4次；无明显季节性，无夜间发作；可自行缓解或服用平喘药（氨茶碱等）可缓解。10年前症状加重，发作次数明显增多，每年>5次；就诊于当地个体诊所，诊断“慢性支气管炎，肺气肿”，给予“抗感染、氨茶碱、地塞米松”等药物后症状可缓解。3年前患者喘息发作较前频繁，伴轻微咳嗽、咳痰。发作缓解期活动后有气短。到某医院就诊，被诊断为“支气管哮喘”，给予吸入“噻托溴铵（18mg,qd），布地奈德/福莫特罗（160mg/4.5mg,bid ）”等治疗可控制症状。10天前患者受凉后喘息明显加重，休息时仍有喘息，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，无发热、盗汗、咯血等症状，院外使用“加替沙星”，吸入“噻托溴铵（18mg,qd)，布地奈德/福莫特罗(160mg/4.5mg,bid )”，症状无缓解。个人史：吸烟指数：20包/年；已戒5年。少量饮酒史。既往从事石匠工作30余年。除呼吸系统外，系统回顾无特殊。体格检查：T:36.8℃；P:102次/分；R:27次/分；BP:126/82mmHg 营养中等，神志清楚，球结膜稍有水肿，端坐位，查体合作。口唇无明显紫绀，颈软，气管居中，桶状胸，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音对称，可闻及双相哮鸣音，心率102次/分，律齐，剑突下搏动强，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。实验室及辅助检查：血气(吸氧2L/分)：pH:7.391; PaCO2:53.4 mmHg; PaO2:79 mmHg；HCO3-：32.7 mmol/L；SaO2：91%。血常规：WBC:5.46×109/L; 中性粒细胞：57.9％。嗜酸粒细胞：0.21％。胸片：　双肺纹理多，透亮度增加。　　　肺功能：支气管扩张剂吸入前：FEV1.0/FVC：31%; FEV1.0：45% pred；1.36L 支气管扩张剂吸入后：FEV1.0/FVC：30%；FEV1.0：46% pred；1.41L TLC:130% pred; RV/TLC:44% DLCO/VA:98% pred 诱导痰白细胞分类和计数：嗜中性粒细胞：54% 嗜酸性粒细胞：3.5% HRCT: [attach]83[/attach] 讨论：这个病例是哮喘，COPD，还是哮喘合并COPD。

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作者: 守拙 时间: 2010-5-6 12:56
只能诊断COPD。理由：1、患者病程、临床表现、检查全部付合COPD诊断。 2、如果想诊断哮喘，为时已晚，历史不能猜测重复，只能诊断COPD。 3、只少从目前学术诊断标准，“哮喘合并COPD”的说法只是人们心中的伪命题。其他考虑：应该考虑除外：弥漫性泛细胞支气管炎（DPB）。（确诊方法，略。。。。），以及尘肺（理由，略。。）。中日友好医院呼吸内科刘国梁

作者: leiw 时间: 2010-5-6 22:16
哮喘合并COPD

作者: 于金良 时间: 2010-5-7 12:29
COPD 内蒙赤峰宝山医院呼吸内科于金良

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作者: weichunhua 时间: 2010-5-7 14:48
该患者病例特点： 1反复发作性喘息40余年 2可自行缓解或服用平喘药）可缓解 3肺功能表现为阻塞性通气功能障碍，支气管舒张实验阴性 4血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭 5既往有粉尘接触史。 6胸部HRCT显示：双肺似有弥漫性小结节状影诊断：1支气管哮喘合并COPD 。依据： 1）反复发作性喘息40余年 2）可自行缓解或服用平喘药）可缓解 3）肺功能表现为阻塞性通气功能障碍，该患者尽管支气管舒张实验阴性，但应该考虑到与已经应用吸入激素及支气管扩张剂有关 4）血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭需要与下列疾病鉴别： 1支气管哮喘合并尘肺。依据：患者既往有粉尘接触史。胸部HRCT显示：双肺似有弥漫性小结节状影，尘肺可以表现为外周结节。 2DPB：该病诊断标准为必须项目: ①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难; ②合并有慢性副鼻窦炎或有既往史; ③胸部X 线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。参考项目: ①胸部听诊断续性湿罗音; ②一秒钟用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值%) 低下(70%以下) 以及低氧血症( PaO2 < 80mmHg); ③血清冷凝集试验(CHA) 效价增高(1 :64 以上)。确诊:符合必须项目1 、2 、3 ,加上参考项目中的2 项以上。一般诊断:符合必须项目1 、2 、3 。可疑诊断:符合必须项目1 、2 。该患者有1咳嗽、喘息；2HRCT疑似肺部弥漫性结节影；3肺功能表现；血气表现等，应该与该病鉴别。应进一步提供鼻炎病史，可行血清冷凝集试验。潍坊哮喘病医院魏春华

作者: zxf96178 时间: 2010-5-7 20:42
诊断：哮喘合并COPD 40年的咳嗽喘息病史，自行缓解或服用平喘药（氨茶碱等）可缓解，诱导痰白细胞分类和计数嗜酸性粒细胞3.5%,均支持哮喘的诊断；患者有大量吸烟史为COPD的高危因素，使用支气管扩张剂后FEV1.0/FVC：30%；FEV1.0：46% pred；1.41L TLC:130% pred; RV/TLC:44%支持COPD诊断。支气管舒张试验不能区分哮喘和COPD的诊断。南华大学附属第二医院呼吸科张秀峰

作者: 黎友伦 时间: 2010-5-9 22:13
诊断：支气管哮喘合并COPD 处理：1、胸部高分辨CT 2、纤支镜检查 3、继续吸入舒利迭或信必可治疗重庆医科大学附属第一医院呼吸科黎友伦

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作者: iuue 时间: 2010-5-9 23:50
如果我是此患者的主管医生，一定会写上哮喘合并COPD的入院诊断。但仔细推敲什么是哮喘合并COPD？什么是COPD合并哮喘？GINA和GOLD指南都没有给我们答案。曾查阅国内的文献，概念混乱，竟然将肺功能检查结果既符合COPD又符合哮喘的患者诊断为哮喘合并COPD。还有两位研究生论文的研究对象选为“哮喘合并COPD”的患者，勇气可嘉。但是，临床上确实存在一些病例，既具备哮喘又具备COPD的临床特征。遇到这种情况，我们应如何诊断呢？我想，这就是本病例向我们提出的尖锐问题。哮喘和COPD的鉴别的根本是临床特点，特别是病史，并非单纯的实验室检查。那么，此患者发病时只有10余岁，初发时即有喘息，用支气管舒张剂治疗可以缓解。可能治疗并不规律（病史未提及），症状逐渐加重， HRCT的表现应是正常影像，肺功能中弥散功能正常，符合支气管哮喘的诊断。需要注意是：应在患者此次喘息发作缓解后，复查肺通气功能。如果通气功能改善达到支气管舒张试验的标准，更支持哮喘的诊断。中日友好医院呼吸内科张晓岩

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作者: CQT2010226 时间: 2010-5-10 23:34
1、ICD－10中沒有“哮喘合并COPD”的条目，我也未找到新规定的条目。其他都不符合医学统计的要求！实际上，白莉老师给我出的选择题，考我们的“花样”又“升级了”！让我们多动脑筋，更好地理解题意。我在第二期病例讨论已发帖中提到，老师让我们不知不觉“丢分”，楼上刘国梁老师指出“伪命题”，张晓岩老师指出“勇气可嘉”，都提示我们不要什么？ 2、虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病，但两者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有明显的可逆性，是其不同于COPD的一个关健特征。但部分哮喘与COPD难鉴别。本病例原发病可能是哮喘，但现在已进行性成为阻塞性肺气肿了，慢性支气管炎与阻塞性肺气肿合称COPD。 3、从现有资料中，病人已有肺动脉高压、右心室增大的诊断依据，如P2＞A2，心率102次/分，剑突下搏动强，但缺颈静脉、肝大且压痛等体征，心电图、超声心动图、X线对右心等检查报告。这些必查项目，对这个患者很重要，要作出有否慢性肺源性心脏病的诊断？ 4、患者已有肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭的证据，血气（吸氧2L／分）：PaCO2 53.4mmHg…必须作出拟诊Ⅱ型呼吸衰竭？这对病情评估、疗效评估，医疗质量控制，预后评估都有重要意义，老师如在选择题中加上还有什么诊断好吗？以上建议仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: zhangyan 时间: 2010-5-13 11:09
COPD

作者: fengxiaopeng 时间: 2010-5-14 10:44
COPD 皖南医学院冯小鹏

作者: CQT2010226 时间: 2010-5-15 23:03
1、我们几乎天天与哮喘、COPD患者打交道，因为我们有三级医师负责制，基本上能保证解决好每一位患者的诊治问题。通过对本病例的鉴别，在理论上得到新的提高，确实是一次学习的好机会。也印证了网上讨论病例，大大的好！ 2、我从2008年11月起，多次看到重病人后，就对照一本著作，这是万欢英老师主编的《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》，人民卫生出版社，2008年9月第1版，很实用！建议医院图书馆、呼吸科都应该有这一必不可少的工具书。 3 邓伟吾教授作序1：“本书…从比较支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病异同点的角度出发，就其发病机制、临床特点、诊断和防治等方面进行了阐述。读者可同时获得有关慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的相关信息，在比较中学习，在比较中记忆，在比较中思考。”“阅读此书，不仅能了解临床诊治的新进展，还能从中找出研究的新思路和新方法。是一本不可多得的好书。” 黄绍光教授作序2：“…认识到虽然两者都是涉及炎症的疾病，但其免疫学发病过程和炎症形成机制均有不同，…对其在学科前沿和实践意义进行了阐述。” 4、万欢英老师作前言：“COPD和哮喘有多少相同之处，又有多少差别？…为了将这些问题引入一个较深的层次，…从比较的角度对相关问题进行阐述，涉及许多新的观点和理论，实现理论与临床实践完美结合。并增加相关研究方法的内容，为有志深入探讨者提供方法学支持。” 5、读过上述著作的会员朋友，在作单选题时，一般不会“打脱靶”“剃光头”了！以上建议，仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: CQT2010226 时间: 2010-5-17 21:13
在病例分析第六例，有谢华老师报道的“1例合并Ⅱ型呼吸衰竭重度哮喘患者的救治过程和体会”。如果把东北谢老师的报道与西南白老师的报道放在一起学习、分析、比较、鉴别诊断，那就更有意思！此建议供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: cxm65420021 时间: 2010-5-17 22:31
哮喘合并COPD 诊断哮喘的依据：少年发病可自行缓解或用平喘药缓解诱导痰Eos升高诊断COPD依据：高危因素：吸烟史+粉尘接触史发作缓解期亦有气短气道的结构性改变：肺气肿体征及肺功能 II型呼吸衰竭建议补充病史：变应原接触史或刺激性气体诱发加重史从诱导痰计数看，Nero分类也有升高；从用平喘药的剂型和剂量看，病情控制不佳，逐渐进展。这些可能与肺部长期接触有害微粒，诱发持续炎症反应，导致肺结构发生改变。处理：激素联合非激素类抗炎药进行治疗病情缓解后复查肺功能及诱导痰重庆市新桥医院程晓明

作者: iuue 时间: 2010-5-18 21:46
希望见到专家的点评及主管医生的评论！中日友好医院张晓岩

作者: CQT2010226 时间: 2010-5-19 19:04
1、我学习殷凯生老师总结的“阻塞性肺气肿”，感到言简意明，将知识性与通俗性巧妙结合，有的一句话说明白了，瞄一眼，可能终身难忘！抄录如下，以供共享！ 2、阻塞性肺气肿的“概述”：本病是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，导致终末细支气管远端气道（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的弹性减退、过度膨胀、充气和容量扩大，并伴有气道壁的破坏。 “诊断依据”：l）病史有慢支、支气管哮喘等病史； 2）症状进行性气短（以年为单位逐渐加重）；“不动不喘，动辄气喘”； 3）体征（1）望诊：桶状胸，呼吸动度减弱；（2）触诊：语颤减弱；（3）叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界降低；（4）听诊：呼吸音低、心音低、呼气延长； 4）胸部X线肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影呈滴状，膈面低平； 5） RV／TLC＞40％，FEV1／FVC＜60％。临床分型（略）（以上内容抄自黄峻等主编《实用内科诊疗规范》P6～7）。 3、白莉老师提供的病例与殷凯生老师的诊断依据相对照，我个人认为，拟诊为COPD，谢谢白老师为我们提供了典型的病例。以上建议仅供参考。江苏省医学会陈庆堂

作者: yaoqp 时间: 2010-5-25 23:15
哮喘合并COPD 先有哮喘，后来并发阻塞性肺气肿。此外要除外“职业病”，必要时可行肺活检。

作者: qiangzi530 时间: 2010-5-28 16:26
我想也许copd与哮喘在这个患者的身上都有所表现，copd与哮喘的鉴别主要是依据临床的症状特点，此患者的诊断应该是：早期为支气管哮喘，后期出现copd合并哮喘论据1患者年龄50余岁，但喘息病史40余年，所以从小时即开始发病，10余岁的copd患者可能我接触的少但是还真没接触过，我们有记录最年轻的copd患者是32岁的！ 2患者现有的各项检查中弥散功能阴性，而且随着年龄的增长，以及他的工作环境（石匠）可以对患者的气道产生持续性刺激，导致近10年患者的喘息频繁发作，符合慢支的诊断标准。 3我个人感觉copd与哮喘的发病病因主要是引起的病原体不同，发病诱因不同，但是在现实生活中没有绝对的各种微生物隔离的环境，就如患肺炎的患者也可以同时有支原体的感染，所以copd合并哮喘的诊断是可以成立的！沈阳胸科医院方强

作者: CQT2010226 时间: 2010-5-29 00:34
我手头有四部专著，其中对哮喘与COPD的关系，有“合并”“同时发生同一患者”“重叠存在”三种提法。现在看来统一认识，统一提法，统一到2007年版COPD诊治指南的标准上来，是否必要与可行？！这又一次证明举办网上论坛的及时性、科学性、重要性。应发动广大会员朋友积极发帖，参与讨论，办好新时代赐予我们的好平台。一、提“合并”有三处，由中华医学会呼吸病学分会COPD学组组织编写的《慢性阻塞性肺疾病》P312：“哮喘和COPD的发病率均较高，部分患者可同时合并这两种疾病，…”。P476“…哮喘患者……，此时可合并COPD。”该专著于2007年6月出版，序、前言注明时间是2006年8月，在2007年版指南前送印的。另一专著《慢性阻塞性肺疾病的预防与治疗》P62“……，此时可合并COPD”，前言注明时间2008年12月。2009年1月人民卫生出版社出第1版。二、“同时…”在《支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病鉴析》P15指出“07年版…诊疗指南明确支气管哮喘不是COPD，但可能同时发生在同一患者。” P19指出“COPD和哮喘可以发生于同一患者，”。三、“重叠存在”在《临床呼吸生理学》P476～477“……（在既往标准中诊断为哮喘并发COPD）……（…COPD合并哮喘…）” “在新标准中，认为慢性哮喘的气道重塑仍是哮喘，与COPD是两个疾病。也有学者认为哮喘是COPD的高危因素，在部分患者中，这两种疾病可重叠存在。这种划分在理论上似乎说得通，但在临床上并无特殊价值。”。2008年2月人民卫生出版社第1版。四、“合并”写诊断时是否只能下一个病名？而“同时”“重叠”可否写诊断1、诊断2，这可能不是文字游戏？那末是否有什么价值呢？我想继续推推敲敲下去也许会有什么？五、白莉老师在本病例摘要中提到“双肺可闻及双相哮呜音”“10天前用……，症状无缓解”，这是药量不足或是COPD急性加重期，部分患者可听到呼气延长或哮呜音？以上建议仅供参考！江苏省医学会陈庆堂

作者: chenpei0903 时间: 2010-6-3 22:04
考虑COPD合并哮喘

作者: 采莲 时间: 2010-6-4 09:26
哮喘和COPD的鉴别恐怕是很多大夫都头疼的问题，因为在很多患者你确实不管从病史还是从检查都无法决定是谁占主要地位，但是不管怎么说，二者的治疗几乎是相同的，有很多的患者都是在经过临床治疗的经过来总体判断是哮喘占主要地位，还是COPD占主要地位，不过从近几年的观察来看，哮喘的诊断占优势，为什么呢?随着慢性支气管炎的发病率的下降，而吸烟等其他因素引起的慢性阻塞性肺气肿临床也不是那么常见，我感觉哮喘不规范治疗引起的慢性阻塞性肺病的情况越来越常见，尤其在我们广大的农村，老百姓都是把哮喘认为是支气管炎，只是用点抗生素，激素，克喘素就行了。因此对此病人来讲，现在COPD应该是主要诊断，或许他的初始是一个哮喘，但是现在他已经合并了严重的肺气肿，慢性肺源性心脏病，他的治疗应该综合治疗，当然哮喘的治疗也应包括在内，可以观察患者的用药效果，如果经吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，效果不是很理想，可以停用，仅单纯对症治疗即可。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-10 10:12
[BR]好像没有哮喘合并COPD这个诊断吧。COPD 是慢支和肺气肿的合称，但患者40余年前开始出现发作性喘息，无明显咳嗽、咳痰；这是哮喘的症状，而慢支显然不是这个表现。虽然查体是桶状胸，胸片：　双肺纹理多，透亮度增加。提示肺气肿。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-10 10:14
哮喘合并阻塞性肺气肿，也比哮喘合并COPD合适，当然教科书也没有这个诊断名词。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-10 10:18
但现在按哮喘治疗控制症状最重要。显然以目前患者的情况吸入“噻托溴铵，布地奈德/福莫特罗不可能。因为他峰流速可能达不到，根本吸不动。最好先做雾化吸入，等症状缓解，PEF达到160以上再考虑吸入激素，以及LABA。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-10 10:22
同时口服顺耳宁，至于感染，血常规：WBC:5.46×109/L; 中性粒细胞：57.9％不支持细菌感染，抗生素慎用。我遇到类似病人，是不用的。治疗效果一样很好。

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-10 10:23
[BR]以上是个人观点，请个人老师指正。 [BR]

作者: 多一点快乐 时间: 2011-9-10 10:24
以上是我个人的观点，请各位老师指正。

作者: 西山晴雪2009 时间: 2011-9-27 07:10
请坛主主持大专家出来指导指导啊，盼望啊！

作者: liuchun7322 时间: 2012-1-29 15:23
[BR]这个问题还是没有看到完美的答案。我想大家心里公认的是支气管哮喘合并COPD，就像高血压病可以合并冠心病一样，教科书上也没有必要写上一章哮喘合并COPD或高血压病合并冠心病。但是有仍有疑问，该病人的初始疾病应该是哮喘可能性大，后期有粉尘接触和长期吸烟史，有发生COPD的危险因素，有使用舒张剂后的FEV1/FVC小于70％，可以诊断COPD，但支气管哮喘如果长期不有效控制，其病理改变最终可以发展有气道重塑，按理也可以发展为不完全可逆的气流受限、肺气肿、肺心病，那这种情况如何与COPD鉴别？也就是说这个病人诊断应该下支气管哮喘（慢性持续期，未控制）阻塞性肺气肿肺源性心脏病？Ⅱ型呼衰；还是下1.支气管哮喘（慢性持续期，未控制）2.AECOPD PHD type Ⅱ respiratory failure? [BR]真正鉴别是否需要行纤支镜下气道粘膜活检？不知有哪位专家能赐教？

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