哮喘联盟论坛
标题:
[原创]自己设计的《哮喘病案》,请各位老师给予指导,谢谢!
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作者:
采莲
时间:
2009-8-7 20:59
标题:
[原创]自己设计的《哮喘病案》,请各位老师给予指导,谢谢!
住院登记号 门诊病案号 哮 喘 病 患 者 病 案 姓名 性别 年龄 身高 体重 职业 单位 地址 电话 xxxxxxxxxxxxxxxxxxx印制 病案记录 主诉: 现病史: 诱 因: 无 有(1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 运动4劳累5其他) 症 状: 咳嗽 咳痰 憋喘 胸闷 气短 其他 治疗情况: 抗生素 激素 氨茶碱,喘定 其他 用药效果: 好 一般 差 既往史: 首次发病年龄: 首次发作诱因: 无 有 (1上感2接触变应原:花粉,农药,药物,食物,其他 3 运动4劳累5其他) 发作季节性: 无 有 (春 夏 秋 冬 ) 过敏原检测: 无 有(螨虫 花粉 霉菌 其他 ) 合并其他疾病: 无 有(过敏性鼻炎 皮炎 其他 ) 吸 烟 史 : 无 有(吸烟指数 ) 既往住院情况: 无 有(近1年内 次, 近5年内 次, 5年以上 次) 既往用药情况: 氨茶碱或喘定: 舒喘灵,博利康尼,克喘素等β2受体激动剂: 糖皮质激素:强的松 偏方药 吸入激素 布地奈德气雾剂 丙酸倍氯米松 体格检查: 一般情况: 体温( ) 血压( ) 脉搏( 次/分) 呼吸( 次/分) 体重( kg ) 哮喘严重程度:体位: 自主体位 平卧 端坐位 谈话方式: 成句 短语 单字发音 出汗 : 出汗 大汗淋漓 不出汗 紫绀及三凹征: 无 轻度 明显 胸部检查:胸廓: 正常 桶状 ,双肺叩诊: 清音 过清音 鼓音 浊音,双肺呼吸音: 正常 增强 降低, 右肺啰音:无 有 (干罗音 湿罗音 吸气末 呼气末 ),左肺啰音:无 有 (干罗音 湿罗音 吸气末 呼气末 ),胸膜摩擦音:无 有(左侧 右侧 ) 心脏检查:心界:正常 扩大 缩小,心率: 次/分,律:齐 不齐 (早搏 房颤 ),杂音:无 有(瓣膜部位 ),心包 摩擦音:无 有。 腹部检查:腹部:膨隆 平坦 ,触诊 软 韧,压痛 无 有(部位 ),肝脏肋缘下 未触及 触及( cm),腹部叩诊 鼓音 浊音 ,移动性浊音 阴性 阳性 ,肠鸣音 正常 异常 其他: 双下肢水肿 无 有 辅助检查: 1.血分析 2.外周血嗜酸粒细胞计数或痰嗜酸粒细胞计数 3.胸部X线片或胸部CT检查 4.心电图 5.肝肾功能 6.肺功能测定 FVC MEF75% FEV1 MEF50%  
EF MEF25% FEV1/FVC 7.其他 初步诊断: 支气管哮喘急性发作期 支气管哮喘 慢性持续期(间歇 轻度 中度 重度 ) 控制状态(非控制 部分控制 理想控制) 诊疗措施: 随访时间: 2周 4周 3个月 6个月
作者:
采莲
时间:
2009-8-7 21:04
可能有很多不足,不过自己实在很难找出来,所以请同行帮忙补充修改一下,尤其内容,版本等。本人将不胜感激。谢谢!
作者:
轻松一点啦
时间:
2011-2-25 21:41
太感谢啦,学习啦
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