一例小细胞肺癌治疗期间反复发作肺炎的诊治（2023年第六期，第四部分更，最新）

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   病例编号：2023 06

   本期坛主：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科

         季辰菲医师，吉宁飞主任医师、副教授，黄茂主任医师、教授

   病例提供：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科

         吉宁飞主任医师、副教授，黄茂主任医师、教授

病例摘要（第一部分）

   患者第一次“肺炎”发作

   2022-06-02入院

   基本资料：

   一般情况：患者男性，62岁，于2022年6月2日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科。

   主诉：确诊右肺小细胞癌2年，咳痰、气喘20天

   现病史：患者2年前出现咳嗽、咳痰和气喘，于上海肺科医院就诊，考虑“右肺小细胞癌”，间断EP方案化疗4个疗程并联合阿替利珠单抗治疗，放疗22个疗程（具体剂量、方式等不详），2022年3月结束。患者20天前无明显诱因下咳嗽、咳痰，咳淡黄色痰，痰不易咯出，伴气喘，活动后加重，时有胸闷、心慌等症状，2022-05-26 PET-CT：结合病史，右肺癌治疗后病例，右肺斑片、网格影（局部较密实）伴糖代谢不均匀增高，纵隔、双肺门糖代谢增高淋巴结，左肺下叶不伴增高小结节。鼻咽两侧糖代谢增高，食管下段糖代谢增高，胃充盈欠佳，前列腺糖代谢欠均，肺气肿，肺大泡，双侧胸膜稍增高。脊柱部分椎体糖代谢不均，胸5、6、9椎体变扁伴糖代谢稍高，脊柱退行性变，部分胸椎糖代谢减低，考虑放疗后改变，左侧部分肋骨、左侧肩胛骨形态不规则，糖代谢未见异常增高，左侧锁骨局部不连续。

   既往史：无特殊。

   个人史：吸烟35年，40支/天。

   婚育史和家族史：无特殊。

   查体：T 36.2℃，P 93次/min，R 19次/min，BP 104/72mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染、皮疹，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，两肺可闻及散在干湿啰音，吸气末及呼气相明显。双下肢无水肿。心、腹、神经系统等查体无异常。

   入院后完善相关检查：

   1.常规检查

   ①血常规：白细胞：10.31×109/L↑，淋巴细胞计数：0.56×109/L↓，中性粒细胞计数：9.64×109/L↑，嗜酸性粒细胞计数：0.00×109/L↓，淋巴细胞百分比：5.4%↓，中性粒细胞百分比：93.5%↑，红细胞：4.23×1012/L↓，血红蛋白 132g/L。

   ②生化：L-γ-谷氨酰转肽酶：81.5U/L↑，碱性磷酸酶：124U/L↑，总蛋白：61.2g/L↓，白蛋白：33.2g/L↓，钙：2.18mmol/L↓，转氨酶、胆红素、肌酐未见异常。

   ③凝血五项：纤维蛋白原：7.05g/L↑，APTT：32s↑，D-二聚体、PT、INR、TT未见异常。

   ④心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。

   2.炎症指标

   ①CRP：26.4mg/L↑

   ②PCT：0.1ng/ml

   3.病原学检查

   一般细菌培养（痰液）+药敏示正常菌群生长。

   结核菌涂片检查(痰液)、各类病原体DNA测定（结核杆菌）、新冠核酸（混检）阴性。

   4.影像学检查

   胸部CT平扫（2022-06-02）：右肺上叶恶性肿瘤，斑片状及网格状高密度，小叶间隔增厚，支气管管壁增厚，管腔狭窄。肺气肿，右肺下叶肺气囊。

   讨论：1.该病例目前诊断是什么？

       2.如何治疗？

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病例摘要（第二部分）

   目前诊断：1.右肺上叶恶性肿瘤（低分化癌IIIC期 cT4N3M0）2.肺部阴影性质待查：（1）阻塞性肺炎？（2）放射性肺炎？

   初步处理：

   1.2022-06-02开始予甲泼尼龙<米乐松>（80mg ivd qd×6d后改为等剂量醋酸泼尼松口服）抗炎，噻吗灵（2g ivd qd×6d）、莫西沙星（0.4g po qd）抗感染，乙酰半胱氨酸、布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇祛痰，护胃等对症治疗。

   2.激素治疗5天后复查胸部CT

   复查：

   胸部CT平扫（2022-06-07）：右肺上叶恶性肿瘤，右肺中上叶肺炎较前2022.6.2好转。右上肺间质阴影较前明显吸收。

   后续处理：

   1.口服醋酸泼尼松 40mg bid，莫西沙星 0.4g qd，乙酰半胱氨酸 0.6g tid等

   2.定期复查胸部CT

   患者第二次“肺炎”发作

   2023-01-10入院

   患者2023-01-01出现胸闷气喘，自测新冠抗原阳性，遂至外院住院，查胸部CT示：两肺散在炎性变，部分呈间质改变，右肺上叶稍密实、不张，予雾化吸氧、止咳平喘、抗感染等治疗后，胸闷气喘有所改善。病程中，患者偶感头晕伴视物模糊，偶有咳嗽咯痰，痰白量少，偶有胸闷气喘。

   查体：T 36.6℃，P 83次/min，R 18次/min，BP 94/59mmHg。听诊两肺呼吸音粗，散在干性啰音，呼气相明显。

   入院后完善相关检查：

   1.常规检查

   ①血常规：白细胞：5.93×109/L，淋巴细胞计数：0.75×109/L↓，中性粒细胞计数：4。64×109/L，嗜酸性粒细胞计数：0.07×109/L，淋巴细胞百分比：12.6%，中性粒细胞百分比：78.20%↑，红细胞：3.87×1012/L↓，血红蛋白 118g/L↓。

   ②生化：L-γ-谷氨酰转肽酶：66.5U/L↑，肌酸激酶：24U/L，总蛋白：57.8g/L↓，白蛋白：30.9g/L↓，白球比：1.1↓，钾3.46mmol/L↓，转氨酶、胆红素、肌酐未见异常

   ③凝血五项： D-二聚体：0.62mg/L↑，PT、INR、APTT、TT、纤维蛋白原未见异常。

   ④BNP：1469.2pg/mL↑，

   ⑤心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。

   2.炎症指标

   ①CRP：2.9mg/L

   ②铁蛋白：935.50ng/mL↑

   ③IL-6：10.94pg/mL↑

   3.T细胞亚群精细分型绝对计数：

   CD3+总T细胞计数：619个/微升↓，辅助T细胞计数：249个/微升↓，细胞毒T细胞计数：355个/微升，CD4/CD8：0.7↓

   4.血气分析：

   pH值：7.48↑；PaO2：98mmHg；PaCO2：41mmHg；HCO3-：30；Lac：1.2mmol/L；BE：6.4mmol/L；Na：137mmol/L；K：3.3mmol/L↓；Ca：1.13mmol/L↓

   5.影像学检查

   胸部CT平扫（2023-01-13）：右肺上叶恶性肿瘤，右肺门软组织影较前2022-11-11相仿，阻塞性肺炎较前进展。两肺多发斑片实变影，较前新发，感染？病毒性肺炎待排？建议治疗后短期复查。两侧胸腔积液伴右肺膨胀不全，较前新发。右肺门肿大淋巴结，较前增大，考虑转移。

   讨论：1.该病例第二次肺炎原因，目前诊断？

       2.如何治疗？

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病例摘要（第三部分）

   目前诊断：1. 右肺上叶恶性肿瘤（低分化癌IIIC期 cT4N3M0）2. 肺部阴影性质待查：（1）阻塞性肺炎？（2）病毒性肺炎？3.心功能不全4。下肢动脉粥样硬化

   初步处理：

   1.吸氧、心电监护

   2.入院后予甲泼尼龙（40mg ivd qd×7天）、巴瑞替尼（4mg po qd）抗炎，乙酰半胱氨酸（8g ivd qd×7天）抗纤维化，噻吗灵抗感染，可维加补钾，脾多肽、胸腺五肽调节免疫等治疗。

   复查：

   胸部CT平扫（2023-01-18）：右肺上叶恶性肿瘤，右肺门软组织影较前2023.1.12相仿，阻塞性肺炎较前大致相仿。两肺多发斑片实变影，感染？病毒性肺炎待排？较前稍吸收减轻。前片示两侧胸腔积液已吸收。

   后续处理：

   1.甲泼尼龙32mg po qd，每3天减1片

   2.乙酰半胱氨酸0.6g po tid抗纤维化

   3.莫西沙星、阿莫西林抗感染

   4.氨溴素祛痰

   5.1月后复查胸部CT

    2023-02-09复查示感染较前好转，甲泼尼龙改为4mg po qd。

   患者第三次“肺炎”发作

   2023-04-10入院

   患者2年前出现咳嗽、咳痰、气喘，于上海肺科医院就诊，考虑“右肺小细胞癌”，间断化疗4个疗程，免疫治疗“阿替利珠单抗”，放疗22个疗程（具体治疗情况不详）。2022-06-08、07-11、08-10、09-08、10-11、11-11、12-14予阿替利珠单抗治疗1200mg d1，01-13、02-10予阿替利珠单抗1200mg d1免疫治疗+安罗替尼抗血管生成。03-14予阿替利珠单抗1200mg d1免疫治疗。上次出院至今感气喘，活动后加重，咳嗽，咳少量白痰，诉腰痛不适，双下肢水肿。

   查体：T 36.4℃，P 91次/min，R 33次/min，BP 120/74mmHg。听诊两肺呼吸音粗，散在干湿性啰音，吸气末及呼气相明显。

   入院后完善相关检查：

   1.常规检查

   ①血常规：白细胞：8.35×109/L，淋巴细胞计数：0.67×109/L↓，中性粒细胞计数：7.18×109/L↑，嗜酸性粒细胞计数：0.02×109/L，淋巴细胞百分比：8.00↓，中性粒细胞百分比：86.00%↑，嗜酸性粒细胞百分比：020↓，红细胞：3.85×1012/L↓，血红蛋白：118g/L↓。

   ②生化：乳酸脱氢酶：358U/L↑，肌酸激酶：42U/L↓，α-羟丁酸脱氢酶：223U/L↑，总蛋白：57.0g/L↓，白蛋白：34.0g/L↓，白球比：1.5，转氨酶、胆红素、肌酐、电解质未见异常

   ③凝血五项：纤维蛋白原：4.36g/L↑， D-二聚体：0.52mg/L↑，PT、INR、APTT、TT未见异常。

   ④BNP：1553.0pg/mL↑，胃泌素释放肽前体：188.3pg/mL

   ⑤心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。

   2.血气分析：

   pH值：7.49↑；PaO2：63mmHg↓；PaCO2：32mmHg↓；HCO3-：26.1；Lac：1.2mmol/L；BE：1.6mmol/L；Na：141mmol/L；K：3.4mmol/L；Ca：1.14mmol/L↓

   3. 肺功能：

   肺功能示重度混合性通气功能障碍（舒张前），FEV1增加>12%，且>200ml，支气管舒张试验阳性。FeNO50：16ppb，FeNO200:10ppb，CaNO：7.3ppb。

   4.影像学检查

   胸部CT平扫（2023-04-11）：右肺上叶恶性肿瘤，右肺门软组织影较前2023.2.9增大，阻塞性肺炎较前进展。两肺多发斑片实变影，较前明显进展。右肺门肿大淋巴结，较前稍增大。左肺下叶小结节，较前新发。

   讨论：1. 该病例第三次肺炎原因，初步诊断？

       2. 初步治疗？

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病例摘要（第四部分）

   初步诊断：1. 右肺上叶恶性肿瘤（低分化癌IIIC期 cT4N3M0）2.、免疫检查点抑制剂相关肺炎？3.下肢静脉血栓

   初步处理：

   1.吸氧

   2.甲泼尼龙<米乐松>（40mg ivd qd×7天），拉氧头孢<噻吗灵>、复方磺胺甲噁唑0.96 qd预防肺孢子菌肺炎，乙酰半胱氨酸抗纤维化，脾多肽调节免疫，呋塞米、螺内酯利尿，利伐沙班抗凝等治疗

   3.用药3天后复查胸部CT

   复查：

   胸部CT平扫（2023-04-15）：右肺上叶恶性肿瘤，右肺门软组织影较前2023.4.14稍变小，阻塞性肺炎较前大致相仿。两肺多发斑片实变影，较前相仿。

                                    

   后续处理：

   1.暂停免疫治疗，2023-04-27予依托泊苷0.18gd1-3+顺铂50mg d1-2，40mg d3

   2.2周后激素减量为甲泼尼龙20mg qd，复方磺胺甲噁唑片预防肺孢子菌肺炎。

   复查：

   胸部CT平扫（2023-05-02）：右肺上叶恶性肿瘤治疗后复查，右肺门软组织影较前2023-4-14相仿，阻塞性肺炎较前部分好转。两肺多发斑片状影及实变影，较前部分好转。

   后续随访中。

   病例总结：

   本例患者在小细胞肺癌放疗22个疗程后，胸部CT示右肺上叶恶性肿瘤，斑片状及网格状高密度，前片不详，考虑放射性肺炎，予甲泼尼龙抗炎后复查胸部CT示好转。患者在新冠放开期间第二次肺炎，新冠抗原示阳性，胸部CT示两肺多发斑片实变影，考虑新型冠状病毒肺炎。予甲泼尼龙、巴瑞替尼抗炎，乙酰半胱氨酸抗纤维化等治疗后好转。2023-04-11复查胸部CT示两肺斑片影较前进展，第三次肺炎考虑免疫检查点抑制剂相关肺炎。予激素抗炎治疗，并予复方磺胺甲噁唑片预防肺孢子菌肺炎，1月后复查胸部CT示好转。目前随访中。

   放射性肺炎、病毒性肺炎、免疫检查点抑制剂相关肺炎鉴别诊断：

   参考文献

   1.中华医学会呼吸病学分会肺癌学组. 免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(11):820-825.

   2.中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会，中国肿瘤放射治疗联盟．放射相关性肺炎中国专家诊治共识［Ｊ］．中华肿瘤防治杂志，2022，29（14）：1015-1022.