影响哮喘控制因素之依从性篇

wjh

谢华
中国人民解放军北部战区总医院 110016

   依从性指病人按医生医嘱进行治疗，反之则称为非依从性。可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)和完全不依从3类,在实际治疗中这三类依从性各占1/3。 病人的依从性即病人依从治疗计划的程度。病人对于具体用药的依从性，即为该具体药物的依从性。

   哮喘作为一种常见且危害极大的慢性气道炎症性疾病，已成为一类全球性健康问题。据国内研究显示【1】，我国2020年严重的哮喘急性发作率为9.69%，明显高于往年数据。在疫情初步放开的当下，中国Omicron的流行已进入爆发式增长阶段，新冠病毒传播迅速，呼吸道相关感染频发，流感病毒和呼吸道合胞病毒、腺病毒等冬季常见病毒检出率明显增高，空气中各种病原体的快速增多进一步加大了哮喘的发生和重症风险。

   依从性是影响哮喘控制最重要和最常见的原因之一。哮喘治疗的依从性不佳是导致哮喘急性加重风险，甚至死亡的主要原因【2-3】。2020年版中国哮喘指南指出重度哮喘患者的依从性不好，主要是不能规律使用药物和不能规范使用吸入装置。用药依从性差是哮喘治疗失败的最常见原因。

   患者对药物治疗的不依从性，有3种不同形式，其诱因不同。

   1：无意的不依从：最常见的不依从行为可能是由于遗忘、日程安排的改变或忙碌的生活方式而错过了剂量。

   2：故意的不依从：有时患者会故意改变、中断甚至不启动吸入激素治疗。患者如果感觉好了，可能会决定不再需要服用规定的药物。对激素的短期或长期副作用的恐惧可能导致一些患者减少或停止用药。

   3：不知不觉的不依从：许多患者可能因为没有充分了解治疗的具体内容或坚持治疗的必要性而不遵守规定的治疗方法。

   关于药物吸入技术，不同的装置（压力定量吸入剂pMDI，干粉吸入剂DPI，软雾吸入剂SMI和雾化器）各有优缺点，如果患者未正确使用吸入器，则可能会 减少药物的递送【4】。

   患者治疗依从性差的原因主要有3点【5】

   (1) 部分患者对于哮喘的认识不足，仅在急性发作时用药，并未进行规律的日常用药；
   (2) 吸入装置使用不规范，导致药物吸入不充分，未能发挥理想疗效，GINA 2022指出目前约有80%的患者存在装置使用不规范的问题；
   (3) 部分患者即使经过规范化治疗，也并未得到理想的疗效，导致其治疗信心不足。
哮喘患者治疗依从性差主要集中在以下几个方【6-9】面：
     ①　对激素治疗存在恐惧，担心长期使用有副作用而拒绝ICS治疗。
     ②　擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”。
     ③　经济能力无法负担，尤其是收入较低患者，不能定期来医院复诊
     ④　不能正确使用药物吸入装置。
     ⑤　药物使用便利性不佳，导致患者遗忘。
     ⑥　对疾病认识欠缺，认为症状缓解后无需再服药。

   医患双方是执行依从性的共同体，提升患者依从性，需要医生定期给予患者评估，哮喘的两大可诊治特征是气道炎症与气流受限，可分别通过FeNO与FEV1（或PEF等肺功能指标）两大指标进行监测管理。FeNO：评估气道炎症、发病加重风险、ICS等抗炎治疗；FEV1：评估气流受限、病情严重程度、LABA等缓解治疗【10】。

   在“互联网+”冲击下，远程医疗逐渐兴起，对于哮喘而言，远程医疗的应用将会进一步完善信息化管理体系的建设，可以采用哮喘专用管理APP对哮喘患者进行管理。信息化的管理可以更好地建立起医患间的伙伴关系，有助于依从性的提高，进而哮喘控制水平的明显提高【11】。但也有研究显示远程医疗在改善哮喘患者治疗依从性方面的效果参差不齐，可能与干预措施的类型、背景和强度等有关，提示有待进一步研究【12】。

参考文献
1．Zhang L, Wang X Huang Y. et al. Pediatric asthma situation in Chengdu, China, during the COVID-19 pandemic: an observational study[]. Journal of Asthma and Allergy. 2021, 14: 829.
2．Baddar S, Jayakrishnan B, Al-Rawas OA. Asthma control: importance of compliance and inhaler technique assessments.J Asthma. 2014 May;51(4):429-34.
3．Cvietusa PJ, Goodrich GK, Shoup JA, King DK, Bender BG. Effect of an Asthma Exacerbation on Medication Adherence. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Jan;11(1):248-254.
4．William W. Busse and Monica KraftCurrent unmet needs and potential solutions to uncontrolled asthmaEur Respir Rev）
5．Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2022.
6．孙璘，汤葳. 哮喘治疗依从性评估和改善，中华临床免疫和变态反应杂志 2020,14（6）：526-528
7．Wong GW, Kwon N, Hong JG, Hsu JY, Gunasekera KD. Pediatric asthma control in Asia: phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey，Allergy. 2013 Apr;68(4):524-30.
8．Vrijens B, Dima AL, Van Ganse E, van Boven JF, Eakin MN, Foster JM, de Bruin M, Chisholm A, Price D。 What We Mean When We Talk About Adherence in Respiratory Medicine，J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Sep-Oct;4(5):802-12.
9．Axelsson M, Ekerljung L, Lundbäck B. The Significance of Asthma Follow-Up Consultations for Adherence to Asthma Medication, Asthma Medication Beliefs, and Asthma Control[J]. Nurs Res Pract, 2015,2015:139070. DOI: 10.1155/2015/139070.
10．李红雯,林江涛家.庭每日动态监测呼出气一氧化氮与肺通气功能在哮喘管理中的应用价值研究[J].中华医学杂志,2022,102(34):2679-2683.
11．Lin J, Wang W, Tang H, Huo J, Gu Y, Liu R, Chen P, Yuan Y, Yang X, Xu J, Sun D, Li N, Jiang S, Chen Y, Wang C, Yang L, Liu X, Yang D, Zhang W, Chen Z, Lin Q, Liu C, Zhou J, Zhou X, Hu C, Jiang P, Zhou W, Zhang J, Cai S, Qiu C, Huang M, Huang Y, Liu H; China Asthma Research Collaboration Network.Asthma Management Using the Mobile Asthma Evaluation and Management System in China.Allergy Asthma Immunol Res. 2022 Jan;14(1):85-98.
12．Schulte MHJ, Aardoom JJ, Loheide-Niesmann L, Verstraete LLL, Ossebaard HC, Riper H.Effectiveness of eHealth Interventions in Improving Medication Adherence for Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease or Asthma: Systematic Review.J Med Internet Res. 2021 Jul 27;23(7):e29475.