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未来的哮喘管理:路在何方?

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发表于 2014-3-22 21:15 |显示全部楼层
未来的哮喘管理:路在何方?
作者:第三军医大学附属西南医院 宫亮 来源:中国医学论坛报 日期:2013-05-20

此文章来源于www.cmt.com.cn

  阳春三月,名院名家面对面国际讲者巡讲暨重庆国际哮喘论坛在重庆隆重召开,中外哮喘专家就当前哮喘领域的学术热点进行了交流,英国安特里胸部医院(Aintree Chest Centre)哮喘领域学术带头人罗伯特·安格斯(Robert Angus)博士作了题为“未来的哮喘管理:路在何方?”的报告。现将其精彩的讲解介绍如下。
  全球哮喘的总体控制不容乐观,特别是亚太地区
  全球哮喘防治创议(GINA) 已提出”哮喘总体控制“的具体目标,既包括达到当前控制,又包括降低未来风险。然而,哮喘在全球的总体控制情况不容乐观。
  最新一项欧洲5国(法国、德国、意大利、西班牙、英国)重复横断面调查显示,达到部分控制的哮喘患者<50%。在亚太地区,获得控制的哮喘患者比例更少。继AIRIAP 1(8个亚太国家和地区,2001年)研究后,最新亚太(12个国家和地区,包括中国大陆)哮喘现况调查(AIRIAP 2)研究显示,按照最新GINA标准,哮喘控制率仅2.9%,过去4周有日间症状的患者达57.8%,过去1年需紧急医疗干预的患者达42.7%、需住院的患者达16.6%。
  如何才能实现哮喘总体控制?GINA提出的哮喘控制策略包含四大要素:①建立患者/医生伙伴关系;②确定和减少危险因素的暴露;③评估、治疗及监控哮喘;④控制哮喘急性发作。
  ICS/LABA联合治疗是哮喘控制的一线选择,布地奈德/福莫特罗可更好地实现哮喘总体控制
  针对哮喘的治疗,GINA提出了明确的阶梯治疗方案。具体来说,是基于哮喘控制水平进行治疗级别的升降级调整。对于阶梯3和阶梯4的患者,吸入性糖皮质激素(ICS)与长效β2受体激动剂(LABA)的联合治疗都是一线治疗选择。
  GINA明确指出,使用一个吸入剂含有快速起效、长效的β2受体激动剂(福莫特罗)和ICS(布地奈德)作为维持和缓解治疗,能够有效地维持高水平的哮喘控制,降低需要全身使用激素的急性发作以及住院的发生(A类证据)。 该项建议的A类证据来自于2001年到2006年进行的多项大规模多中心临床研究,这些研究结果奠定了布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗哮喘的基石地位。
  COSMOS研究是一项随机、开放、平行对照临床研究,共纳入来自16个国家246个中心的2143例哮喘患者,随访12个月。研究者对中重度哮喘患者,使用布地奈德/福莫特罗2吸bid起始治疗,1个月后再进行剂量调整,当哮喘得到控制后改作1吸bid维持治疗,这种治疗方案能帮助哮喘患者在更快实现哮喘总体控制的同时,还能降低总体ICS治疗剂量(图1和2)。
  时任GINA主席贝特曼(Bateman)教授对5项采用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗策略的临床研究进行了回顾性分析。结果显示,使用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗比单用大剂量ICS/LABA+短效β2受体激动剂(SABA)、同等剂量ICS/LABA+SABA、大剂量ICS+SABA等方案,能达到至少相似的当前控制,并显著减少哮喘急性发作,实现了更好的哮喘总体控制。
  布地奈德/福莫特罗的优异疗效源于其独特的药理学特性
  ICS无论剂量高低起效均较慢,但LABA能否实现和SABA一样的快速控制呢?答案是可以的,只是不同LABA存在差异明显。研究显示,不同LABA药物起效时间差异明显,福莫特罗3分钟快速改善肺功能,优于沙美特罗[Eur Respir J 1997,10(11):2484] 。
  福莫特罗3分钟快速起效源于其独特的药理特性:①亲水性和亲脂性适中(沙美特罗高亲脂性,起效慢),能快速起效、又具有长效作用;②福莫特罗是完全激动剂(与受体结合产生较强的激动效应),具有量效关系(在一定范围内药物增加,药物的效应随之增强);③福莫特罗与布地奈德联合具有协同作用,可以实现1+1>2的功效 ,即全面控制哮喘的两个重要发病环节(炎症和气道平滑肌痉挛)。此外,福莫特罗全身效应短暂,且汇总64项为期3~12个月涉及福莫特罗的试验数据显示,含福莫特罗治疗未增加哮喘相关或心脏相关的死亡事件。
  英国哮喘治疗经验分享:布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid起始治疗方案更佳
  基于患者的需求,布地奈德/福莫特罗在英国获得广泛应用,Angus教授通过自己的接诊病例分享了在英国的哮喘治疗经验。
  病例1 50岁女性哮喘患者,使用布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid治疗3个月后门诊随访,患者高兴地告诉我:“红色装置里的药效果非常好”。
  病例2 39岁女性哮喘患者,医院护士,夜间经常憋醒, 使用“ICS+沙丁胺醇 按需”效果不佳,改为布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid治疗4周后症状明显好转,夜间憋醒症状消失。
  病例3 9岁男性哮喘患者,艺校学生,反复哮喘急性发作,使用“沙美特罗/氟替卡松+沙丁胺醇”效果不理想,改为布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid治疗6个月后,效果好,维持2年余无哮喘急性发作。
  由此可见,以上针对不同年龄段哮喘患者使用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗效果非常满意的成功经验,体现了布地奈德/福莫特罗对当前症状控制和减少未来风险两方面的优势。
  ■ 小结
  5月7日是第15个“世界哮喘日”,今年的主题仍为“哮喘是可以控制的”,但如何控制?这必将再次引起我们的思索,正如Angus教授所讲,控制哮喘是我们的目标也是全世界的挑战,未来的哮喘管理:路在何方?其实,路就在眼前——更好的使用现有药物如布地奈德/福莫特罗治疗策略,就能带来一个很好的哮喘控制前景。


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