老年患者

toledo

女性患者,诉呼吸困难,咳白色粘痰,无发热,体查:端坐位,双肺可闻及干、湿罗音，以干罗音明显，HR120次/分，律不齐，肝触痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度水肿。心脏彩超示全心扩大,射血分数仅39%,胸片示肺淤血,双侧小量积液.患者自年幼时有哮喘病史,无高血压和冠心病史。ECG示房颤。现考虑哮喘合并心衰。治疗原则：1、抗感染2、强心：西地兰 0.4mg iv st3、减轻心脏前后负荷：GS500ml +硝酸甘油10mg +立其丁10mg （这样用 不 知 可否）4、利尿：现患者水肿不明显，是否可暂不利尿，因防止痰不易咳出。5、舒张支气管平滑肌：可用氨茶碱及沙丁胺醇，异丙托溴胺，但匀可一定程度增加心率，是否妥当。6、静脉用糖皮质激素。上述处理是否妥当，请各位讨论。

cerci

1、清理呼吸道，吸引口、咽部分泌物及痰液，面罩给氧。原来用的鼻导管给氧，况且没有人清理呼吸道，氧疗效果差。不知道各位有没有这样的体会，很多时候被叫去急症插管，其实并不需要插管，只是呼吸道清理就可以了，吸痰、液，放置口咽（鼻咽）通气道，保持呼吸道通畅就行了。 2、急诊科用了激素和氨茶碱，还没有用B2受体激动剂。激素即使注射也要4－6小时才起效，而氨茶碱一般用于轻、中度哮喘，对危重症哮喘疗效不理想。最后我给予小量肾上腺素静脉注射，共3次，每次也就10－15微克（一时半会懒得去找纯B2激动剂——抢救室里没有，就用我们最熟悉、最顺手的吧），加上畅通呼吸道，面罩给氧，就几分钟，患者氧饱和度很快上升到了99％，心率下降到105次/分，哮喘症状明显缓解，神智也很快恢复了，平稳转入ICU。 3、该患者呼吸浅快，吸入疗法恐难奏效。我想还是注射效果明显。如果有沙丁胺醇或者特布他林，还是应该首选，在没有的情况下，我用了肾上腺素，这是我们在手术室处理支气管痉挛常用的方法。

cerci

对于一个哮喘持续状态，插管会好一些，可以在必要时候加压通气，维持病人生命。有时面罩给氧并不能改善呼吸。

lionel

麻醉诱导前准备好急救药物及插管用品，如肾上腺素、麻黄碱、阿托品及口咽通气道、喉镜等。监测血压、心电、SpO 2 。辅助呼吸用具选用Jackson-Ree回路。给予地塞米松10mg，咪唑安定3～5mg，待患者入睡后由半卧位改为平卧位，面罩充分给氧，直至SpO 2 提升至90%以上。缓慢给予氯胺酮30～50mg，芬太尼0.1mg。用丁卡因逐层喉头喷雾充分表麻，直至轻柔暴露声门时无明显呛咳反应，插入气管导管.其它常用的麻醉药物大都有直接或间接地舒张气管平滑肌作用。氯胺酮不但有增强心功能的作用，还是目前临床上舒张气管平滑肌作用最强的静脉麻醉药物，为该类患者首选药物。通气时联用氯胺酮静脉注射有以下优点（1）快速安全建立人工气道。重症哮喘患者烦躁不安，气道反应性极高，气管插管可致反射性心跳骤停或进一步加重哮喘发作。但本文5例经推注氯胺酮后，均于1～3min内进入全麻状态，气管插管顺利完成。（2）有效缓解气道痉挛。现已证明氯胺酮具有明显的拟交感作用，能直接舒张平滑肌，有效地抑制支气管痉挛。推注氯胺酮后随着麻醉状态的出现，5～10min肺哮鸣音明显减少。（3）气道压力下降，肺顺应性也相应提高，使机械通气易于控制，从而较快纠正呼吸衰竭。（4）由于氯胺酮的使用消除人机对抗，使辅助呼吸得以同步进行，此外尚能进一步降低机体的氧耗量。（5）氯胺酮具有显著的抗炎作用。

lionel

手术室外插管，是有很大的挑战性：1。病情紧急，来不及多加分析；2。设备药物有限，困难；3。即使有药，如 propofol , 司可林，但由于病重，复杂，病史不清，也不敢用。既然病人血氧饱和度仅70%，还是插管为好。如果病人继续恶化，就吃不了了。如果有顾虑，怕插不进，可仅用点 midazolam ，保证病人自主呼吸。

cerci

改用杜冷丁，感觉也不太对，哌替啶在该《指导原则》中也是禁用于支气管哮喘患者的，而且哌替啶只用于术前用药和术后镇痛，效能也比较低，用于诱导似乎不妥。 实际工作中，也遇到过哮喘患者使用芬太尼诱导，平安无事的，可正如zerodq战友所说，万一哪天出事，上了法庭，对方律师肯定会揪着我们没有按官方《指导原则》不放，我们必败无疑。 我的主要问题还是两个：1.支气管哮喘患者诱导用还是不用芬太尼类，如果不用，除了氯胺酮还有什么可选？2.支气管哮喘患者行颅脑手术，特别如果合并颅内高压时，连氯胺酮都禁用了，我们怎么办？