可用的药越来越少了！

toledo

最近看药品说明书都说芬太尼，舒芬，瑞芬太尼禁用于哮喘患者。哪到底还有什么药可以用呢，请高手赐教！

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芬太尼之所以说明书上不能用于哮喘，是因为他的呼吸抑制和可能胸壁肌强直作用，如果恰此时发生哮喘，那就雪上加霜了，但它不会诱发哮喘的。而，在深麻醉和使用足量肌松药的情况下是不可能发生哮喘的（除非麻醉太浅），所以理论上完全可以使用芬太尼。当然，我们更好的选择是吸入维持，如七氟烷。哌替啶也可以，氯胺酮也很好。

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术后镇痛，当然最好是硬膜外了。要么就哌替啶，有抑制哮喘之作用。 当然，如果你已经用强效的解痉药物控制住了哮喘的发作，那在理论上使用芬太尼就不是个问题了。

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哮喘病人发作一般为清晨或者夜间，因此氯胺酮由于对交感神经的刺激作用，成为了哮喘病人麻醉诱导的首选药之一。丙泊酚有扩张支气管的作用，如果对卵磷脂或者大豆油无过敏反应，该药是目前哮喘患者麻醉诱导的较好药物。气管插管前1-3min静脉注射1.5mg/kg的利多卡因能防止反射性支气管收缩，但利多卡因应避免经气管内给药，因其可激发支气管痉挛。同时，有研究表明，在吸入麻醉药浓度小于1.7MAC时，七氟烷的支气管扩张效果比异氟烷好。--------此段落选自米勒麻醉学主译（曾因明）老师，关于此书的一个病例补充说明提到的。哮喘患者，建议不要直接用吸入诱导，吸入气体有刺激性，大家都闻过不好受。我科无常规备氯胺酮，哮喘病人诱导顺序为长托尼、力月西、维库溴铵、丙泊酚，30s后缓慢推注舒芬太尼。理论依据是麻醉药理学有段话---快速静脉推注芬太尼或者舒芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵直而导致影响通气，可用肌松药或阿片受体拮抗药处理---科室实践证明是比较平稳的。维持用瑞芬，期间，保证麻醉深度。插管自然会有损伤，手术结束后推注甲强龙，拔管平稳。

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术后镇痛，书上说杜冷丁首选。如果用芬太尼，舒芬太尼，出了问题且不被动？说明书都说了禁用的。在这方面经验不足，请教大家是怎么用的？

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肌松药是骨骼肌松弛剂对于支气管平滑肌痉挛几乎没有作用。镇痛药可以使用氯胺酮，曲马多，右美托嘧啶。