咳嗽1年余，症状加重伴痰血3周(2010年第十一期)

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  咳嗽1年余，症状加重伴痰血3周 病例编号：201011 本期坛主： 　　　　　沈阳军区总医院　　　　　　　　　陈   萍教授 　　　　　第三军医大学新桥医院　　　　　　王长征教授 　　　　　第四军医大学西京医院　　　　　　吴昌归教授 病例提供： 　　　　　上海交通大学附属第一人民医院　　周　新教授   病例摘要 患者：女性，27岁，职员。 主诉：咳嗽1年余，症状加重伴痰血3周。 现病史：患者1年前无明显诱因下出现咳嗽、活动后气喘，无胸闷、胸痛，无发热。肺功能检查：FEV1 1.82L,64%(占预计值)， FEV1/FVC 82.41%。2009.11.9胸部CT：双肺沿支气管分布多发斑片影（见下图）。 2009年11月9号CT片                11.13支气管镜检查见左右支气管管腔通畅，无黏液栓。支气管冲洗液培养见烟曲霉生长。临床诊断变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。于2009.11.25日起给予伊曲康唑口服液10ml Bid ，强的松10mg Tid治疗，患者咳嗽、气喘症状明显缓解。以后继续维持上述治疗，门诊随访。患者于2009.12.15因咳嗽、咯血再次住院治疗，咯血量约50ml。入院后给予伏立康唑、可乐必妥，立止血等治疗，咳嗽、咯血症状缓解，痰培养未见烟曲霉生长。出院后患者用伊曲康唑口服液10ml bid，强的松5mg Tid治疗直至今年3月底。由于患者每天仅有少量咳嗽症状，无明显气喘，就停用强的松和伊曲康唑口服液，改用每天二次舒利迭(250/50)吸入治疗。 3周前患者无明显诱因下咳嗽又加重，伴咳少量痰血，无发热，无胸闷、无气急，来医院急诊，查血常规：WBC 12.6 X 109/L，N 57.2%，Hb 154g/L，PLT 19 X 109/L；12月13号胸部CT（见下图）：   2010年12月13号CT片   左肺上叶尖后段、右肺各叶多发磨玻璃样影及结节灶。予可乐必妥、抗感染，必漱平化痰，咳嗽症状略有好转。11.19至我院复诊，查血常规：WBC 9.46 X 109/L，N 54.2%，嗜酸性粒细胞 13.6%，Hb 144g/L；；于11.21起予伊曲康唑口服液10ml bid 。因咳嗽症状加重，伴痰中带血收治入院。患者自发病以来精神尚可，胃纳可，夜间可平卧，二便正常，体重无明显变化。 既往史：2006年曾患病毒性心肌炎，已治愈。否认糖尿病等其他慢性病史。否认手术、外伤史；否认输血史。 对磺胺类药物过敏。        个人史：生于上海，否认疫水疫源接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：未婚，家人体健。 月经史：12 4-5/30 LMP 2010.11.22，月经量少，无痛经。 家族史：否认家族性遗传病史。 入院后体格检查：     T:36.9℃， P:80次/分， R:18次/分， BP:90/60mmHg。 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤巩膜未见明显黄染，体表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻通气畅，外形无异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧呼吸对称，未及明显的胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及干罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无包块及压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力均正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查： 2010-12-01尿常规：（-）。2010-12-02 血常规：白细胞：10.0X109/L，嗜酸性粒细胞：1.9X109/L，嗜酸性粒细胞比率19.5%，血红蛋白：144g/L，中性粒细胞4.8X109/L，中性粒细胞比率：48.6%，血小板：286X19/L，红细胞：4.30X1012/L。2010-12-02 生化常规：白蛋白：42.09g/L，碱性磷酸酶：102.00U/L，丙氨酸氨基转移酶：26.00U/L，天冬氨酸氨基转移酶：19.00U/L，线粒体AST：7.40U/L，总胆固醇：4.20mmol/L，氯：103.00mmol/L，肌酐：58.00μmol/L，直接胆红质：2.90μmol/L，r-谷氨酰转酞酶：64.00U/L，血糖：5.00mmol/L，球蛋白：24g/L，钾：3.50mmol/L，乳酸脱氢酶：155.00U/L，钠：140.00mmol/L，前白蛋白：0.26g/L，视黄醇结合蛋白：54.90mg/L，总胆汁酸：1.10μmol/L，总胆红质：9.50μmol/L，甘油三酯：1.32mmol/L，总蛋白：66.20g/L，尿酸：294.50μmol/L，尿素：3.80mmol/L。2010-12-03 免疫球蛋白组套 免疫球蛋白G：11.8g/L，免疫球蛋白A：2.32g/L，免疫球蛋白M：2.83g/L，总IgE测定：108 IU/mL。 2010-12-02心电图：窦性心律。2010-12-02肺功能检查：FEV1 1.0L,34%(占预计值)，FVC1.97L, 58.3%(占预计值)。残气及残总比值基本正常；弥散功能轻度减退。支气管扩张试验阳性：吸入沙丁胺醇后FEV1 1.19L,40.8%(占预计值)。 讨论:  诊断与治疗

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  新年伊始，又见网络临床病例讨论出新，看后很受鼓舞！    1、这次资料中的两张CT片很清晰，比新书印刷得好又大，这说明中国哮喘联盟利用现代信息技术开展网上病例讨论是明智的选择，让我们每月一次见到大医院的疑难病例，受到教育，不知国外能否做到这一点？如果国外没有，这就标志着中国特色防治哮喘之路吧！    2、三位坛主都是我军著名的专家，我在四次全国哮喘大会上（即长沙、北京、苏州、扬州会议）见到他们讲课、主持会议、提问、演出、当裁判等都很认真、很积极，说明军内外专家齐努力，正如去年扬州会议总结中指出的“中国哮喘联盟的强大凝聚力，成员之间的团队精神。”外国能做到吗？可能只有中国特色。    3、五年多以来，三位总负责人更加努力地完成长沙会议论文汇编中发表一文中的八项工作，这次周  新教授在百忙中，还亲自提供病例，带领我们学习，为中国防治哮喘工作打下扎实基础，外国有吗？可能也只有中国特色………    是中国特色的防治哮喘之路，我们就要坚持走下去，“联盟领导肩上千斤担，我们广大会员要挑八百斤”。大家积极投入各项活动中，完全有可能由我国率先解决防治哮喘的问题！    建议统计各省、市参加发帖人次、点击病例讨论人次？哪位专家的“得意门生”多，树立好榜样！今后评选先进省市哮喘联盟作为量化考核指标，作为扎扎实实地落实钟院士提出的“对基层医务人员进行哮喘规范化的治疗方面的知识传播”的号召。    以上意见不知妥否？请批评指正！                                                                  江苏省医学会    陈庆堂

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作业如下：1、本例拟诊为：    1）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎？    2）ABPA？    3）支气管哮喘？2、需作多项检查，以鉴别诊断，明确诊断：    1）痰涂片、培养；    2）血常规、血沉、抗核抗体、类风湿因子、冷凝集试验等；    3）CT引导下肺穿，病理学诊断；    4）支纤镜检，BALF细胞学检查等……。3、治疗：    糖皮质激素治疗。    对症治疗。    以上意见仅供参考！请各位老师批评指正！                                      江苏省医学会    陈庆堂

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在复习本例病历资料中，有三个问题？    1、血生化免疫球蛋白组套中，已有G、A、M的数值，不知该组套中是否含蛋白C？如果是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，８０％病人呈C反应蛋白阳性。    2、吸入沙丁胺醇，不知是气雾剂或干粉剂？据报道：北欧、加拿大有90％以上使用干粉剂，按国际上有关规定，我国将逐步淘汰气雾剂，两种剂型的疗效差别很大，在今后讨论中详述。    3、周老师对病史中的时间顺序叙述清楚，而第二张CT片上的时间可能有错？    以往，我们在临床的仔细观察中找到有价值的线索，将陆续提供朋友们讨论，肯请专家、老师们指教！中国哮喘联盟有望在防治哮喘的历史长河中创建新的里程碑。有的话题与第十例有关，拟在第十例继续讨论，不知可否？    以上意见仅供参考，请老师批评指正！                                                                江苏省医学会    陈庆堂

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作业： 1.2） 2.1）4） 3.先对症治疗，根据检查结果再调整

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患者临床特点： 1  年轻女性；慢性病程： 2  咳嗽；喘息反复发作，无发热，无鼻窦炎， 3 无其他结缔组织病病史 4 血嗜酸性粒细胞增高，气管镜检查曾发现烟曲霉菌。 5 肺部多发斑片状影，激素治疗有效 诊断ABPA;  单纯支气管哮喘可以除外，BOOP诊断支持证据过少；患者始终无发热，  无结缔组织病、溃疡性结肠炎等病史； 治疗：延长伊曲康唑治疗时间，其他治疗同；严密观察。询问生存环境和生活习惯是否有真菌感染的发病因素。                                    门头沟区医院呼吸科  安福成                                    以上浅见请专家指教。

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  诊断治疗小结： 患者的临床特点是：1，女性，27岁，除病毒性心肌炎，已治愈外，无其他慢性基础疾病;2,以慢性咳嗽为主，并伴有活动后气促；3，反复出现咯血和痰血症状，痰培养有曲霉菌生长；4，肺功能检查FEV1明显降低，支气管扩张试验阳性；5血嗜酸性粒细胞增高，血；6，胸部CT片见双肺沿支气管分布多发斑片影；7，经激素和抗真菌治疗后病情一度缓解。 根据以上临床特点，诊断为变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）。ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症，ABPA的发病机制尚不完全清楚，临床可表现可为急性或慢性过程。目前认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物，治疗疗程取决于患者的病情。通常应用2个月后开始减量至最低维持量，甚至停用。如患者持续6个月未再出现ABPA发作，说明患者已进入缓解期。如患者因哮喘需持续应用糖皮质激素治疗则表明患者为激素依赖。合并使用抗曲霉菌药物治疗可以清除或减少支气管内定植的曲霉菌，减轻免疫反应，缓解哮喘症状，并能减少糖皮质激素的用量。但抗真菌药物治疗ABPA的疗程及远期疗效，尚有待于进一步研究。 本病例第一次发作后使用口服激素和伊曲康唑口服液治疗后病情一度缓解，病灶吸收。改用舒利迭(250/50)吸入治疗维持，但是数月后病情再次发作。再入院后用口服强的松和抗真菌药物治疗，病情很快又缓解，病灶吸收。值得探讨的是何时停用药物？目前能监测的指标主要是血嗜酸性粒细胞，血总IgE，胸部CT片和肺功能检查等。

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ABPA诊断标准：(1)支气管阻塞症状发作(哮喘)；(2)外周血嗜酸粒细胞增多；(3)曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；(4)血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；(5)血清总IgE浓度增高；(6)肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；(7)中央型支气管扩张。次要诊断标准包括：(1)痰涂片和／或培养反复找到曲霉；(2)咳出棕色黏液栓或斑片的病史；(3)血清曲霉特异性IgE抗体增高；(4)曲霉变应原速发性皮肤试验阳性。 该患者符合上述：1支气管阻塞症状发作，2外周血嗜酸粒细胞增多有活动后气促；3痰培养反复发现曲霉菌生长；4肺部侵润病灶，5总IgE增高等多个标准。且曾行ABPA有关治疗有效。故ABPA诊断可以成立，如果有患者今年3月份的CT复查结果就更明确了。 鉴别诊断：CSS，肺泡癌，但是都不太符合。建议行肺穿刺活检病理诊断。 治疗：1、寻找生活和职业环境接触因素。2、再次抗真菌及激素口服治疗，伏立康唑片0.2BID，延长疗程至6个月，影像学完全吸收方考虑停药。

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建议网站公布后期检查结果及随访情况！ 南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰