来自瑞金医院的疑难病例：双肺多发结节伴空洞，反复发作气胸。（

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由于某种原因，本病例结果将于近期揭晓，请大家注重对病史特点及影像学特点的分析） [病例帖]

病史特点：男性，69岁，办公室职员。因“反复胸闷，咳嗽两年，加重伴发热3月余”入院。 1.2011年7月因胸闷咳嗽在当地医院查三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常，肿瘤指标示CA125：89.93u/ml，CA153：186.48u/ml，AFP、CEA、CA199正常，胸部CT示：1. 胸腺瘤术后；2. 两肺多发性阴影；3. 两肺感染；4. 右侧气胸。经胸腔闭式引流、抗感染等治疗后，症状好转出院。 2.2011年10月再次因咳嗽、咳痰、胸闷、气促伴发热，于当地医院就诊，复查胸部CT见两肺多发空洞，右侧液气胸。遂转至省级医院，诊断为1. 两肺空洞待查；2. 右侧液气胸；3. 胸腺瘤术后。查三大常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、电解质、肿瘤指标均正常，血结核抗体阴性，胸水结核抗体阴性，ENA阴性，胸水CEA阴性，胸水找抗酸杆菌阴性，支气管镜刷检抗酸杆菌、脱落细胞、真菌均为阴性。经抗感染、胸腔穿刺引流治疗后，症状缓解出院。 3.2012年1月患者再次出现胸闷、气促，查胸部CT示：1. 两肺多发性空洞2. 双侧胸腔积液。CA125：55.8u/ml，CA153：38.05u/ml，予抗炎治疗后，症状有所缓解。 4.12012年12月再次因胸闷、气促，咳嗽，咳嗽时右胸牵拉痛，伴发热（最高温度39℃），于县医院就诊，无盗汗、咯血，查血常规、肝肾功能正常，CA125：137.5u/ml，CA153：62.63u/ml，心电图正常，胸部CT示：1. 两肺多发性空洞；2. 右侧胸腔积液，头颅MRI示双侧上颌窦炎。结合患者胸腺瘤术后病史，肺内占位不能排除胸腺瘤转移可能，遂行化疗（CTX 0.8 d1 + 表柔吡星80mg d1 + 顺铂40mgd1-3），化疗后患者症状稍缓解。1月27日改用异环磷酰胺1.5d1 + 表柔比星80mg d1 + 顺铂40mg d1-3化疗，化疗后出现IV度骨髓抑制，出现发热、咳嗽，予抗炎、G-CSF升白细胞对症处理。痰培养示有霉菌生长，咽拭子可见霉菌，予抗炎、伊曲康唑抗真菌处理，患者仍有咳嗽，咳时右胸痛，无发热。 5. 2012年3月来诊后门诊查血常规WBC 11.62×109/L，中性84.0%，RBC 2.86×1012/L，Hb 87g/L；ANCA（-），ANA（-）、ENA（-）；痰涂片未找到抗酸杆菌；痰培养（-）；胸部CT示两肺多发结节灶及空洞样改变。为进一步诊治，“双肺阴影”收入院。 既往史：2008 年因体检发现左前纵膈占位，于2008年10月19日行左上纵膈胸腺瘤切除术，病理提示：左前纵膈胸腺瘤，B2型。2009年12月复查胸部CT提示两肺多发结节，当时无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无发热，故予以随访、未特殊处理。 查体：T 37℃，BP 130/70mmHg，P 84次/分，R 20次/分。神清，精神萎，消瘦，查体合作。颈软，气管居中。胸廓对称，左胸可见约20cm手术瘢痕；右肺叩诊第4肋间隙下为实音，左肺第3-4肋间隙呈鼓音；左肺呼吸音粗，第4肋间可闻及管样呼吸音，右肺呼吸音低，第3-4肋间隙可闻及湿啰音，吸气末可闻及哮笛音。心率84次/分，律齐。腹软，舟状腹，右上腹压痛，无明显反跳痛及肌卫。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。NS（-）。 检验: 1. 细胞免疫：CD3+ 61.5%，CD4+ 18.2%，CD8+ 37.5%； 2. 体液免疫：IgG 391 mg/dl，IgA 52 mg/dl，IgM 41 mg/dl 3. 肿瘤指标：CA 125 47.70 U/mL，NSE 25.98 ng/mL 4. 红细胞沉降率：108 mm/h 5. 降钙素原 0.72↑ ng/mL 影像学资料如下。 讨论：明确诊断及下一步检查及治疗 2008年 2009年12月 2011年7月