哮喘与NSAID超敏反应的核心关联：从机制到临床

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谢华
沈阳军区总医院 110016

    哮喘与NSAID超敏反应的核心关联，集中体现为阿司匹林/NSAID加重性呼吸道疾病（AERD/N-ERD） 这一特殊临床表型。患者在摄入阿司匹林或其他环氧化酶-1（COX-1）抑制性NSAIDs后数分钟至2小时内出现急性上、下气道症状，表现为鼻塞、流涕等鼻部症状迅速进展为咳嗽、喘息、呼吸困难，严重者可发生危及生命的支气管痉挛。其本质并非经典IgE介导的过敏反应，而是由COX-1抑制导致花生四烯酸代谢失衡、半胱氨酰白三烯（CysLTs）过度产生所驱动的药理学交叉不耐受，常与哮喘、慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）并存，构成典型的“Samter三联征”。
   
    一、临床表型与流行病学特征
    典型三联征：CRSwNP、哮喘、对阿司匹林及其他NSAIDs的超敏反应。
    自然病程：多在30–40岁左右发病，女性略多；通常先出现鼻炎或鼻黏膜嗜酸性粒细胞增多（NARES），随后发展为哮喘，再出现阿司匹林/NSAID不耐受。
    疾病负担：AERD/N-ERD约占成人哮喘的7%–16%，在重度哮喘中可达14%–15%；与阿司匹林耐受哮喘相比，哮喘控制更差、急性加重与急诊/住院风险更高。
    上气道特点：CRSwNP往往更重、复发率高，术后鼻息肉再生快，部分患者一生需多次鼻窦手术。
    二、发病机制与病理生理
    COX-1抑制触发的脂质介质失衡：NSAIDs抑制COX-1后，前列腺素E₂（PGE₂）及其受体EP2表达/功能降低，解除对5-脂氧合酶（5-LO）通路的抑制，导致CysLTs（LTC₄/LTD₄/LTE₄）与前列腺素D₂（PGD₂）生成增多，而抗炎性脂氧素生成减少，从而诱发强烈的2型炎症与气道收缩。
    炎症细胞网络：除经典2型炎症外，还涉及肥大细胞、嗜酸粒细胞、血小板等相互作用；血小板-白细胞聚集与尿LTE₄升高相关，提示血小板活化可能参与CysLTs的放大。
    异质性炎症：AERD/N-ERD并非单一的T2-high疾病，可存在T1/T2/T3混合的炎症内型；其中T1/T3-high内型与术后鼻息肉复发风险更高相关。
    三、诊断路径与鉴别要点
    临床诊断线索：具备哮喘、CRSwNP及COX-1抑制剂诱发的急性呼吸道反应三要素；反应多在服药后30–180分钟出现，可表现为鼻部症状为主或合并下气道症状。
    金标准：在具备复苏条件的专业中心进行分级口服阿司匹林激发试验（需在FEV₁ ≥ 70%预计值时进行）；也可采用支气管或鼻腔赖氨酸-阿司匹林激发作为替代方案。
    生物标志物：尿LTE₄基线升高并在激发后进一步升高，可作为支持性证据；但尚无生物标志物可完全替代激发试验。
    四、治疗策略与用药回避
    首要措施——规避用药：避免再次使用阿司匹林及所有COX-1抑制性NSAIDs；对需镇痛/抗炎者，可考虑选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），多数AERD/N-ERD患者对其耐受良好。
    哮喘与鼻部炎症控制：强化吸入治疗、鼻用激素、鼻窦手术联合管理；但鼻息肉复发率高，需长期随访。
    白三烯通路干预：白三烯受体拮抗剂（LTRA）有助于改善症状。
    生物制剂：目前已有6种生物制剂获批用于哮喘和/或重度CRSwNP——奥马珠单抗、美泊利珠单抗、瑞利珠单抗、贝那利珠单抗、度普利尤单抗和替泽普鲁单抗。这些药物通过靶向不同的炎症通路（IgE、IL-4Rα、IL-5/IL-5Rα、TSLP），在改善哮喘和CRSwNP方面均显示出疗效。
    2026年EAACI大会上，D. Ochab-Krupnik等报告了一项关于重度哮喘合并CRSwNP患者对生物制剂治疗反应的研究（摘要号D1.157）。该研究根据NSAID超敏反应状态对患者进行分层分析，结果显示：无论患者是否存在NSAID超敏反应，生物制剂治疗均能显著改善上、下呼吸道症状，且两组间的治疗反应无显著差异。这一发现进一步证实了生物制剂在N-ERD患者中的普适性疗效，提示NSAID超敏反应状态不应成为限制生物制剂应用的考量因素。
    阿司匹林脱敏治疗（ATAD）：对因心血管等原因必须使用阿司匹林者，可在专科中心考虑脱敏治疗。脱敏后需每日服用高剂量阿司匹林以维持耐受状态。在生物制剂广泛应用的时代背景下，需结合个体情况权衡选择；尽管证据尚不充分，ATAD与生物制剂的联合应用可能在部分患者中产生叠加获益。

    参考文献
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8. Ochab-Krupnik D, Mościcka A, Kozera P, Lacwik P, et al. Response to biologic therapy in severe asthma and chronic rhinosinusitis with nasal polyps according to nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAID) hypersensitivity[J]. EAACI Congress 2026, Istanbul, Türkiye. Abstract D1.157.