未来的哮喘管理：路在何方？

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未来的哮喘管理：路在何方？

作者：第三军医大学附属西南医院 宫亮 来源：中国医学论坛报 日期：2013-05-20

此文章来源于www.cmt.com.cn

　　阳春三月，名院名家面对面国际讲者巡讲暨重庆国际哮喘论坛在重庆隆重召开，中外哮喘专家就当前哮喘领域的学术热点进行了交流，英国安特里胸部医院（Aintree Chest Centre）哮喘领域学术带头人罗伯特·安格斯（Robert Angus）博士作了题为“未来的哮喘管理：路在何方？”的报告。现将其精彩的讲解介绍如下。
　　全球哮喘的总体控制不容乐观，特别是亚太地区
　　全球哮喘防治创议（GINA） 已提出”哮喘总体控制“的具体目标，既包括达到当前控制，又包括降低未来风险。然而，哮喘在全球的总体控制情况不容乐观。
　　最新一项欧洲5国（法国、德国、意大利、西班牙、英国）重复横断面调查显示，达到部分控制的哮喘患者＜50%。在亚太地区，获得控制的哮喘患者比例更少。继AIRIAP 1（8个亚太国家和地区，2001年）研究后，最新亚太（12个国家和地区，包括中国大陆）哮喘现况调查（AIRIAP 2）研究显示，按照最新GINA标准，哮喘控制率仅2.9%，过去4周有日间症状的患者达57.8%，过去1年需紧急医疗干预的患者达42.7%、需住院的患者达16.6%。
　　如何才能实现哮喘总体控制？GINA提出的哮喘控制策略包含四大要素：①建立患者/医生伙伴关系；②确定和减少危险因素的暴露；③评估、治疗及监控哮喘；④控制哮喘急性发作。
　　ICS/LABA联合治疗是哮喘控制的一线选择，布地奈德/福莫特罗可更好地实现哮喘总体控制
　　针对哮喘的治疗，GINA提出了明确的阶梯治疗方案。具体来说，是基于哮喘控制水平进行治疗级别的升降级调整。对于阶梯3和阶梯4的患者，吸入性糖皮质激素（ICS）与长效β2受体激动剂（LABA）的联合治疗都是一线治疗选择。
　　GINA明确指出，使用一个吸入剂含有快速起效、长效的β2受体激动剂（福莫特罗）和ICS（布地奈德）作为维持和缓解治疗，能够有效地维持高水平的哮喘控制，降低需要全身使用激素的急性发作以及住院的发生（A类证据）。 该项建议的A类证据来自于2001年到2006年进行的多项大规模多中心临床研究，这些研究结果奠定了布地奈德/福莫特罗维持和缓解治疗哮喘的基石地位。
　　COSMOS研究是一项随机、开放、平行对照临床研究，共纳入来自16个国家246个中心的2143例哮喘患者，随访12个月。研究者对中重度哮喘患者，使用布地奈德/福莫特罗2吸bid起始治疗，1个月后再进行剂量调整，当哮喘得到控制后改作1吸bid维持治疗，这种治疗方案能帮助哮喘患者在更快实现哮喘总体控制的同时，还能降低总体ICS治疗剂量（图1和2）。
　　时任GINA主席贝特曼（Bateman）教授对5项采用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗策略的临床研究进行了回顾性分析。结果显示，使用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗比单用大剂量ICS/LABA+短效β2受体激动剂（SABA）、同等剂量ICS/LABA+SABA、大剂量ICS+SABA等方案，能达到至少相似的当前控制，并显著减少哮喘急性发作，实现了更好的哮喘总体控制。
　　布地奈德/福莫特罗的优异疗效源于其独特的药理学特性
　　ICS无论剂量高低起效均较慢，但LABA能否实现和SABA一样的快速控制呢？答案是可以的，只是不同LABA存在差异明显。研究显示，不同LABA药物起效时间差异明显，福莫特罗3分钟快速改善肺功能，优于沙美特罗[Eur Respir J 1997，10（11）：2484] 。
　　福莫特罗3分钟快速起效源于其独特的药理特性：①亲水性和亲脂性适中（沙美特罗高亲脂性，起效慢），能快速起效、又具有长效作用；②福莫特罗是完全激动剂（与受体结合产生较强的激动效应），具有量效关系（在一定范围内药物增加，药物的效应随之增强）；③福莫特罗与布地奈德联合具有协同作用，可以实现1+1＞2的功效 ，即全面控制哮喘的两个重要发病环节（炎症和气道平滑肌痉挛）。此外，福莫特罗全身效应短暂，且汇总64项为期3~12个月涉及福莫特罗的试验数据显示，含福莫特罗治疗未增加哮喘相关或心脏相关的死亡事件。
　　英国哮喘治疗经验分享：布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid起始治疗方案更佳
　　基于患者的需求，布地奈德/福莫特罗在英国获得广泛应用，Angus教授通过自己的接诊病例分享了在英国的哮喘治疗经验。
　　病例1 50岁女性哮喘患者，使用布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid治疗3个月后门诊随访，患者高兴地告诉我：“红色装置里的药效果非常好”。
　　病例2 39岁女性哮喘患者，医院护士，夜间经常憋醒， 使用“ICS+沙丁胺醇 按需”效果不佳，改为布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid治疗4周后症状明显好转，夜间憋醒症状消失。
　　病例3 9岁男性哮喘患者，艺校学生，反复哮喘急性发作，使用“沙美特罗/氟替卡松+沙丁胺醇”效果不理想，改为布地奈德/福莫特罗200/6 μg 2吸bid治疗6个月后，效果好，维持2年余无哮喘急性发作。
　　由此可见，以上针对不同年龄段哮喘患者使用布地奈德/福莫特罗维持缓解治疗效果非常满意的成功经验，体现了布地奈德/福莫特罗对当前症状控制和减少未来风险两方面的优势。
　　■ 小结
　　5月7日是第15个“世界哮喘日”，今年的主题仍为“哮喘是可以控制的”，但如何控制？这必将再次引起我们的思索，正如Angus教授所讲，控制哮喘是我们的目标也是全世界的挑战，未来的哮喘管理：路在何方？其实，路就在眼前——更好的使用现有药物如布地奈德/福莫特罗治疗策略，就能带来一个很好的哮喘控制前景。

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